Tema de estudio

El paciente politraumatizado y el orden de lectura

Sistema
General
Modalidad
TC
Tipo
Protocolo

Cómo se organiza la imagen en el traumatismo grave, qué aporta la ecografía dirigida, cómo se protocoliza la tomografía de cuerpo entero y en qué orden se lee para no perder lesiones con el reloj en contra.

La imagen forma parte de la reanimación

En el traumatismo grave la radiología no es una consulta que se resuelve con calma, sino una pieza dentro de un proceso de reanimación que ocurre en paralelo. El estudio se solicita, se realiza y se interpreta mientras el equipo estabiliza al paciente, y de sus resultados dependen decisiones inmediatas como llevar al quirófano, ir a la sala de angiografía o continuar el manejo conservador.

De ahí que la primera pregunta no sea qué lesiones tiene el paciente sino si el paciente puede ir al escáner. Un paciente inestable que no responde a la reanimación no debe salir del área de estabilización para hacerse un estudio prolongado, y en ese escenario la imagen se limita a lo que se puede hacer a pie de cama.

La segunda idea que ordena todo el trabajo es que en la primera lectura se busca lo que mata en minutos, y solo después se hace la revisión detallada. Confundir ese orden retrasa decisiones críticas por hallazgos que pueden esperar.

Lo que se hace a pie de cama

La radiografía de tórax portátil y la de pelvis siguen siendo el estudio inicial en el paciente inestable, porque responden a dos preguntas urgentes con un equipo que va al paciente. En el tórax se buscan neumotórax, especialmente el que produce compromiso hemodinámico, hemotórax, ensanchamiento mediastínico y la posición de los dispositivos. En la pelvis se busca una fractura del anillo con diástasis, que orienta hacia una hemorragia pélvica y hacia la necesidad de estabilización o de embolización.

La ecografía dirigida al traumatismo explora los espacios donde el líquido libre se acumula por gravedad, que son el receso hepatorrenal, el esplenorrenal, el fondo de saco pélvico y el pericardio, y en su versión extendida añade la valoración de las cúpulas para detectar neumotórax y hemotórax.

Su rendimiento debe entenderse bien. Un resultado positivo en un paciente inestable es una indicación muy potente de cirugía inmediata, y un resultado negativo no descarta lesión de órgano sólido sin hemorragia libre, ni lesión de víscera hueca, ni lesión retroperitoneal. Por eso un estudio negativo en un paciente estable con mecanismo grave no evita la tomografía.

La tomografía de cuerpo entero y su protocolo

En el paciente estabilizado con mecanismo de alta energía, la tomografía de cuerpo entero con contraste intravenoso es el estudio de referencia porque cubre en pocos minutos cráneo, columna, tórax, abdomen y pelvis, y ha demostrado acortar el tiempo hasta el diagnóstico.

El protocolo habitual incluye una adquisición craneal y cervical sin contraste, seguida de una adquisición de tronco tras la administración de contraste. Muchos protocolos emplean una adquisición en fase arterial o mixta para detectar sangrado activo y lesiones vasculares, y añaden una fase venosa o tardía sobre el abdomen para caracterizar mejor las lesiones de órgano sólido y valorar la vía urinaria.

El principio que gobierna las fases es que un sangrado activo se identifica como un foco de contraste extravasado que aparece dentro de un hematoma y que aumenta y se difumina en la fase siguiente, mientras que un pseudoaneurisma mantiene una densidad similar a la del vaso a lo largo de las fases. Distinguirlos importa porque orienta el tratamiento endovascular.

Los brazos deben colocarse de forma que no degraden la imagen del tronco cuando la situación lo permite, y las reconstrucciones multiplanares y en ventana ósea son obligatorias, porque muchas fracturas de columna y de pelvis solo se aprecian en ellas.

Primera lectura: Lo que cambia el manejo en minutos

La primera pasada busca un número corto de hallazgos con una consecuencia inmediata. En la cabeza, hemorragia con efecto de masa, desviación de la línea media y signos de herniación. En el cuello, fracturas inestables y lesión vascular. En el tórax, neumotórax importante, hemotórax masivo, lesión de la aorta y taponamiento.

En el abdomen y la pelvis, líquido libre abundante, sangrado activo, lesión grave de órgano sólido, gas extraluminal y fractura pélvica con hematoma en expansión. En el conjunto del estudio, cualquier extravasación activa de contraste, con independencia de su localización.

Estos hallazgos se comunican de viva voz al equipo en el momento en que se detectan, sin esperar a terminar el estudio ni a redactar el informe. La comunicación inmediata forma parte del acto radiológico en este contexto y es tan importante como el propio hallazgo.

Segunda lectura: La revisión completa y ordenada

Terminada la fase crítica, se recorre el estudio de forma sistemática por regiones y por sistemas, con las ventanas adecuadas en cada una. Es aquí donde se detectan las fracturas costales y su número, las de apófisis transversas, las de las extremidades incluidas en el campo, las lesiones de la unión toracolumbar, las lesiones de mesenterio y las de víscera hueca.

Las lesiones de víscera hueca y de mesenterio merecen atención especial porque son las que con más frecuencia se pasan por alto y las que peor toleran el retraso. Sus signos son sutiles y a menudo indirectos: Engrosamiento focal de la pared intestinal, líquido libre sin lesión de órgano sólido que lo explique, infiltración del mesenterio, burbujas de gas extraluminal y discontinuidad de la pared.

Existe además la noción de patrones asociados, es decir, lesiones que viajan juntas por el mecanismo que las produce. Una fractura de las últimas costillas izquierdas obliga a mirar el bazo, una de las derechas obliga a mirar el hígado, una fractura de esternón o de columna dorsal alta obliga a valorar el mediastino, y una fractura de calcáneo por caída obliga a revisar la columna toracolumbar. Pensar en mecanismos evita omisiones.

Órganos sólidos y la lógica de las gradaciones

Las lesiones del bazo, el hígado y el riñón se describen con sistemas de gradación que combinan la profundidad de la laceración, la extensión del hematoma, la afectación del hilio o de la vía excretora y la presencia de lesión vascular. Su utilidad no es clasificar por clasificar, sino ofrecer un lenguaje común y orientar el manejo.

El manejo conservador de las lesiones de órgano sólido se ha impuesto en el paciente estable, y la decisión depende sobre todo de dos cosas: La situación hemodinámica y la presencia de sangrado activo o pseudoaneurisma. Por eso ambos datos deben buscarse de forma explícita y aparecer en el informe.

En el riñón hay que valorar además la vía excretora, para lo que hace falta una fase tardía, ya que una lesión que afecte al sistema colector cambia el tratamiento. En el hígado y el bazo conviene señalar la relación de la lesión con los pedículos vasculares.

Trampas del contexto y comunicación

El politraumatizado reúne condiciones ideales para el error: Prisa, ruido, información clínica incompleta, paciente que no colabora ni localiza el dolor y una cantidad enorme de imágenes. El sesgo de satisfacción de la búsqueda, que consiste en dejar de buscar cuando se encuentra una lesión llamativa, es especialmente peligroso aquí, porque las lesiones múltiples son la norma.

Otra trampa es la del paciente con alteración del estado de conciencia o con analgesia intensa, en el que la exploración física no orienta. Y otra la de los extremos del volumen explorado y las zonas de unión entre estudios, donde las lesiones caen con facilidad fuera de la atención.

Por último, el informe debe ser útil para la decisión. Conviene abrirlo con los hallazgos que condicionan el manejo inmediato, seguir con el resto ordenado por regiones y cerrar con una conclusión que priorice. Y conviene dejar constancia de lo que se comunicó de viva voz, a quién y cuándo, porque en este escenario esa trazabilidad forma parte de la calidad asistencial.

Puntos clave

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