Tema de estudio
Tomografía de alta resolución de tórax: Técnica y lectura
- Sistema
- Respiratorio
- Modalidad
- TC
- Tipo
- Técnica
Qué hace distinta a la tomografía de alta resolución, qué adquisiciones complementarias necesita y cómo se traduce la anatomía del lobulillo secundario en un patrón y en un diagnóstico.
Qué significa alta resolución
La tomografía de alta resolución no es un aparato distinto sino una forma de adquirir y reconstruir orientada a ver el detalle más fino del pulmón. Sus dos elementos definitorios son el corte muy delgado, que reduce el promedio de estructuras dentro del vóxel, y la reconstrucción con un filtro que realza los bordes, lo que da una imagen más nítida a costa de más ruido.
El objetivo es llegar al nivel del lobulillo pulmonar secundario, que es la unidad anatómica donde se manifiestan las enfermedades difusas. Con cortes gruesos y filtros suaves esa escala se pierde y las enfermedades intersticiales se ven como un aumento inespecífico de densidad.
Se lee siempre en ventana de pulmón, ancha y desplazada hacia valores muy negativos, pero el estudio se revisa además en ventana de partes blandas y ósea, porque el mediastino, la pleura y el esqueleto aportan datos que cambian el diagnóstico.
Adquisiciones complementarias y por qué son necesarias
El estudio básico se realiza en decúbito supino y en inspiración máxima mantenida. A él se añaden dos adquisiciones que responden preguntas concretas y que conviene entender bien.
La adquisición en decúbito prono sirve para resolver la duda sobre las densidades declives. En supino, las zonas posteriores del pulmón pueden mostrar un aumento de densidad simplemente por el peso y por el colapso alveolar, y eso simula enfermedad intersticial precoz. Si al poner al paciente en prono esa densidad desaparece, era postural, y si persiste, es real.
La adquisición en espiración detecta el atrapamiento aéreo. En espiración el pulmón normal aumenta de densidad de forma homogénea porque expulsa aire, mientras que las zonas con obstrucción de la vía aérea pequeña no lo hacen y quedan más oscuras que su entorno. Ese contraste, invisible en inspiración, es la clave para diagnosticar la enfermedad de la pequeña vía aérea, y explica el patrón en mosaico.
El lobulillo pulmonar secundario
El lobulillo secundario es una unidad poliédrica de aproximadamente uno a dos centímetros, delimitada por tabiques de tejido conectivo. Por su centro entran una arteriola y un bronquiolo, y por los tabiques periféricos discurren las vénulas y los linfáticos. Esta disposición es la clave de toda la lectura, porque cada enfermedad se distribuye según la vía por la que llega.
Un proceso que llega por la vía aérea se sitúa en el centro del lobulillo y respeta los tabiques, lo que produce nódulos centrolobulillares que no tocan la pleura. Un proceso que se disemina por los linfáticos se sitúa en los tabiques, en la pleura y alrededor de los broncovasos, y produce un patrón perilinfático. Un proceso que llega por la sangre se distribuye al azar y produce un patrón aleatorio con nódulos que sí contactan la pleura.
Aprender a decidir dónde está un nódulo dentro del lobulillo es, por tanto, más rentable que memorizar listas de enfermedades, porque reduce el diagnóstico diferencial de golpe.
Los patrones fundamentales
El patrón reticular consiste en líneas que representan engrosamiento del intersticio. El engrosamiento de los tabiques interlobulillares dibuja los polígonos del lobulillo, y las líneas intralobulillares, más finas, indican fibrosis. El patrón nodular se clasifica por la distribución explicada en el apartado anterior.
El vidrio deslustrado es un aumento de densidad que no borra los vasos ni los bronquios que atraviesa, a diferencia de la consolidación, que sí los borra y suele mostrar broncograma aéreo. El vidrio deslustrado indica ocupación parcial del alveolo, engrosamiento del intersticio o aumento del volumen sanguíneo capilar, y por tanto es un patrón muy inespecífico que hay que interpretar por su distribución y sus acompañantes.
El patrón en mosaico es una alternancia de zonas más y menos densas, y tiene tres causas posibles: Enfermedad infiltrativa parcheada, enfermedad de la pequeña vía aérea con atrapamiento y enfermedad vascular con perfusión desigual. La adquisición en espiración y el calibre de los vasos dentro de cada zona permiten distinguirlas.
Los patrones quísticos incluyen el quiste verdadero, de pared fina y contenido aéreo, el enfisema, que carece de pared definida, la bronquiectasia, que se reconoce por su continuidad tubular con el árbol bronquial, y el panal, que consiste en quistes agrupados en varias capas subpleurales y es el signo más específico de fibrosis establecida.
Distribución: El segundo eje del diagnóstico
Definido el patrón, hay que situarlo. La distribución en el eje craneocaudal separa las enfermedades de predominio en bases de las de predominio en campos superiores. La distribución en el eje axial separa las de predominio subpleural y periférico de las de predominio central y peribroncovascular.
Esa combinación es la que produce diagnósticos concretos. Una reticulación con panal de predominio en bases y subpleural, con bronquiectasias por tracción y sin otros hallazgos relevantes, describe el patrón clásico de la neumonía intersticial usual. Un vidrio deslustrado difuso con nódulos centrolobulillares mal definidos y atrapamiento aéreo en espiración, sin panal, apunta a una neumonitis por hipersensibilidad.
También hay que valorar los signos de fibrosis, que son la distorsión de la arquitectura, la pérdida de volumen lobar, las bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción y el panal, y distinguirlos de los signos de actividad inflamatoria potencialmente reversible.
Hallazgos fuera del pulmón que cambian el diagnóstico
El estudio no termina en el parénquima. El esófago dilatado y lleno de aire acompaña con frecuencia a las enfermedades del tejido conectivo, y su hallazgo junto a un patrón fibrótico de bases modifica la orientación etiológica. Las adenopatías mediastínicas, las calcificaciones ganglionares, el derrame y el engrosamiento pleural con placas o calcio aportan información propia.
La revisión ósea puede mostrar erosiones articulares o cambios que apoyen una enfermedad sistémica, y la valoración del calibre de la arteria pulmonar orienta sobre hipertensión pulmonar asociada.
Por eso la lectura de una tomografía de alta resolución se completa recorriendo mediastino, pleura, pared y hueso, y no solo el pulmón.
Cómo se informa y qué papel tiene el radiólogo
El informe debe describir el patrón, su distribución en los dos ejes, la presencia o ausencia de signos de fibrosis y los hallazgos extrapulmonares, y a partir de ahí proponer una orientación. Cuando el conjunto es característico, la tomografía puede evitar una biopsia pulmonar, y esa es su aportación más valiosa.
Cuando no lo es, el papel del radiólogo consiste en acotar el diferencial y en señalar qué falta para cerrarlo. En la enfermedad pulmonar difusa el diagnóstico se establece en una discusión conjunta entre clínica, imagen y anatomía patológica, y el informe debe estar redactado para alimentar esa discusión.
Un último punto práctico es la dosis. Este estudio se repite a lo largo del seguimiento, con frecuencia en pacientes jóvenes, de modo que conviene limitar la extensión, evitar adquisiciones innecesarias y aprovechar las técnicas de reconstrucción que permiten bajar la dosis manteniendo el detalle.
Puntos clave
- Alta resolución significa corte muy delgado y filtro de realce de bordes, para llegar a la escala del lobulillo secundario.
- El decúbito prono distingue la densidad postural de la enfermedad real, y la espiración revela el atrapamiento aéreo.
- La posición del nódulo dentro del lobulillo separa las distribuciones centrolobulillar, perilinfática y aleatoria.
- El vidrio deslustrado no borra los vasos y la consolidación sí, distinción que cambia el diferencial.
- El patrón en mosaico tiene causa infiltrativa, de pequeña vía aérea o vascular, y la espiración ayuda a separarlas.
- El diagnóstico surge de combinar patrón, distribución en los dos ejes y hallazgos fuera del pulmón.