Tema de estudio

Sospecha de tromboembolia pulmonar: Estrategia de imagen

Sistema
Cardiovascular
Modalidad
TC
Tipo
Patología

Cómo se decide a quién estudiar y con qué técnica, cómo se optimiza y se lee la angiografía pulmonar por tomografía, qué signos indican gravedad y cómo se maneja el estudio no diagnóstico.

El problema de fondo

La tromboembolia pulmonar es frecuente, potencialmente mortal y de presentación inespecífica, y esa combinación explica su dificultad. Los síntomas se solapan con los de muchos otros cuadros, de modo que si se estudiara a todo paciente con disnea o dolor torácico se realizarían enormes cantidades de estudios innecesarios, con su dosis, su contraste y sus hallazgos incidentales.

La respuesta a ese problema no es una técnica sino una estrategia. La imagen se integra en un algoritmo que empieza por estimar la probabilidad clínica antes de pedir nada, y esa estimación decide qué hacer a continuación. Solicitar el estudio sin ese paso previo es la causa más común de rendimiento bajo.

Probabilidad clínica y dímero D

Las reglas de predicción clínica validadas combinan datos sencillos como signos de trombosis venosa profunda, taquicardia, inmovilización o cirugía reciente, antecedente de enfermedad tromboembólica, hemoptisis y neoplasia activa, y clasifican al paciente en categorías de probabilidad.

En los pacientes de probabilidad baja o intermedia, un dímero D negativo permite excluir el diagnóstico con seguridad suficiente y evita la imagen. Su valor reside en su alta sensibilidad y su baja especificidad, es decir, sirve para descartar y no para confirmar, ya que se eleva en infección, cáncer, cirugía, embarazo y edad avanzada. Por eso existen umbrales ajustados a la edad y a la probabilidad clínica, que reducen estudios sin perder seguridad.

En los pacientes de probabilidad alta la secuencia cambia: El dímero D no aporta y se pasa directamente a la imagen, porque un resultado negativo no bastaría para excluir el diagnóstico en ese contexto.

La técnica: Angiografía pulmonar por tomografía

El estudio de elección es la angiografía pulmonar por tomografía, que muestra directamente el trombo dentro de la luz arterial, valora el parénquima y ofrece diagnósticos alternativos cuando no hay embolia, algo que ninguna otra técnica hace en el mismo acto.

Su punto crítico es la sincronización. El objetivo es adquirir las imágenes en el momento de máxima opacificación de las arterias pulmonares, lo que se consigue con un sistema que monitoriza la densidad en el tronco de la pulmonar y dispara la adquisición al alcanzar un umbral. Un estudio adquirido demasiado pronto o demasiado tarde puede ser no interpretable.

Se emplean cortes finos y reconstrucciones en los tres planos, porque una rama que se sigue mal en el axial se ve con claridad en el coronal o el sagital. También ayuda revisar el estudio con una ventana adaptada, más estrecha que la de partes blandas habitual, para realzar el contraste entre el trombo y el contraste circulante.

Cómo se lee y qué se considera positivo

El criterio diagnóstico es la presencia de un defecto de repleción dentro de la luz arterial. En el trombo agudo ese defecto es central, está rodeado de contraste, forma ángulos agudos con la pared y puede expandir el calibre del vaso. Cuando se ve de perfil aparece como una banda que cruza la luz, y cuando se corta transversalmente como un anillo de contraste alrededor del material.

El trombo crónico tiene un aspecto distinto que hay que reconocer para no tratarlo como agudo: Es excéntrico, se adhiere a la pared formando ángulos obtusos, puede calcificarse, produce bandas y membranas dentro de la luz, retrae y reduce el calibre del vaso y se acompaña de circulación colateral bronquial y de patrón en mosaico por perfusión desigual.

La lectura se hace siguiendo cada arteria desde el tronco hacia la periferia, de forma ordenada por lóbulos y segmentos, en lugar de recorrer los cortes esperando que algo llame la atención. Ese hábito es el que permite detectar los defectos segmentarios pequeños.

Conviene tener presentes los simuladores: El artefacto de movimiento respiratorio, el ruido en pacientes de gran tamaño, el flujo de sangre no opacificada procedente de la cava inferior, las adenopatías y el tejido perivascular que se proyecta sobre la arteria, y las venas pulmonares confundidas con arterias, error que se evita siguiendo el vaso hasta su origen.

Signos de gravedad y hallazgos parenquimatosos

Detectar la embolia es la mitad del trabajo, porque el pronóstico depende de la repercusión sobre el ventrículo derecho. En el mismo estudio se valora la relación entre el diámetro del ventrículo derecho y el izquierdo en un plano de cuatro cámaras reconstruido, y una dilatación del derecho respecto al izquierdo es un indicador de disfunción y de peor pronóstico.

Se buscan además el abombamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, el reflujo de contraste hacia la cava inferior y las venas suprahepáticas, que traduce presión elevada en cavidades derechas, y la dilatación del tronco de la arteria pulmonar.

En el parénquima puede aparecer una consolidación periférica de base pleural, de morfología triangular, que corresponde a infarto pulmonar, con frecuencia acompañada de derrame. Su ausencia no descarta nada, ya que la mayoría de las embolias no producen infarto por la doble circulación del pulmón.

Cuando no hay embolia, el estudio suele explicar el cuadro por otra vía, mostrando neumonía, derrame, neumotórax, patología aórtica o alteraciones que orientan a insuficiencia cardiaca. Ese rendimiento alternativo es una de las razones de su utilidad.

Alternativas cuando la tomografía no es posible

Existen situaciones en las que la angiografía por tomografía no es la mejor opción: Alergia grave documentada al contraste yodado, insuficiencia renal significativa, embarazo y pacientes jóvenes en los que se quiere limitar la dosis a la mama.

La gammagrafía de ventilación y perfusión es la alternativa clásica. Su fundamento es buscar zonas con perfusión ausente y ventilación conservada, es decir, la falta de correspondencia entre ambos mapas. Rinde bien cuando la radiografía de tórax es normal y pierde utilidad cuando existe enfermedad pulmonar previa, porque entonces genera muchos estudios indeterminados.

La ecografía venosa de miembros inferiores no visualiza el pulmón, pero puede resolver la situación por otra vía: Si demuestra una trombosis venosa profunda proximal en un paciente con sospecha de embolia, el tratamiento anticoagulante es el mismo y puede evitarse el estudio torácico. La ecocardiografía es útil en el paciente inestable, donde muestra la sobrecarga derecha y ayuda a tomar decisiones sin trasladar al paciente.

El estudio no diagnóstico y el hallazgo incidental

Un estudio con mala opacificación, con artefacto de movimiento o con ruido excesivo no es un estudio negativo, y decir que no se observan defectos de repleción en esas condiciones puede dar una falsa seguridad. Lo correcto es declarar la limitación, precisar hasta qué nivel arterial resulta valorable y proponer una alternativa o una repetición según la probabilidad clínica.

En el extremo opuesto está el hallazgo de embolias subsegmentarias aisladas en pacientes con probabilidad baja. La reproducibilidad entre observadores en ese nivel es limitada y el beneficio de anticoagular esos casos es objeto de discusión, de modo que el hallazgo debe informarse con precisión y con prudencia, indicando su extensión.

Conviene recordar por qué se pide el estudio. La decisión de anticoagular tiene sus propios riesgos, y por eso importa tanto no diagnosticar de más como no diagnosticar de menos. Un informe que sitúe el hallazgo, valore la repercusión derecha y declare las limitaciones es el que mejor sirve a esa decisión.

Puntos clave

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