Tema de estudio
Fundamentos del intervencionismo guiado por imagen
- Sistema
- General
- Modalidad
- Varias
- Tipo
- Técnica
En qué consiste tratar y diagnosticar a través de una aguja guiada por imagen, cómo se elige la guía y la ruta, y qué hace seguro un procedimiento.
La idea que lo sostiene todo
El intervencionismo guiado por imagen se basa en una idea sencilla y poderosa: Si se puede ver una lesión, se puede alcanzar con una aguja, y si se puede alcanzar con una aguja se puede tomar una muestra, evacuar un contenido, ocluir un vaso, abrir un conducto o depositar un tratamiento en el sitio exacto.
El resultado es una forma de tratar que sustituye a muchas intervenciones abiertas con menos agresión, menos anestesia, menos estancia hospitalaria y una recuperación más rápida. En pacientes frágiles o con comorbilidad importante puede ser la única opción viable.
La contrapartida es que se trabaja a través de una ventana estrecha y sin visión directa del campo. Todo lo que se gana en agresión se paga en dependencia absoluta de la imagen, de la planificación previa y del conocimiento anatómico tridimensional del operador.
La técnica de acceso
El fundamento de casi todo el intervencionismo percutáneo es la técnica de Seldinger: Se punciona la estructura con una aguja fina, se introduce a través de ella una guía metálica flexible, se retira la aguja dejando la guía dentro y sobre esa guía se hacen progresar dilatadores y catéteres hasta el calibre deseado.
Su elegancia está en que el trayecto se crea una sola vez y se conserva con la guía, de modo que se pueden intercambiar materiales sin volver a puncionar. La regla de oro que deriva de esto es que nunca se pierde la guía: Mientras la guía está en posición, la vía sigue existiendo, y si se pierde hay que empezar de nuevo con el riesgo que ello implica.
Los materiales básicos son las agujas, las guías de distinta rigidez y forma de punta, los dilatadores, los introductores con válvula que evitan el sangrado y los catéteres de diferentes formas y calibres. El calibre externo se expresa en una unidad que corresponde a un tercio de milímetro, de manera que un aumento aparentemente pequeño de números supone un trayecto sensiblemente mayor.
Elegir la guía de imagen
El ultrasonido es la guía preferida siempre que la lesión sea visible con él. Permite ver la aguja avanzar en tiempo real, esquivar vasos con ayuda del Doppler, trabajar sin radiación y en cualquier plano, y adaptarse al movimiento respiratorio del paciente. Sus limitaciones son el hueso, el gas y la profundidad.
La tomografía se emplea cuando la lesión es profunda, está rodeada de estructuras que hay que evitar con precisión o no se ve por ultrasonido, como ocurre en el pulmón, en el retroperitoneo profundo o en el hueso. Aporta una visión anatómica completa a cambio de radiación y de trabajar por pasos en lugar de en tiempo real, aunque la fluoroscopia por tomografía reduce esa diferencia.
La fluoroscopia es la guía natural de todo lo que se hace con catéteres y contraste dentro de conductos y vasos, porque muestra el trayecto completo del material en movimiento. La resonancia se usa en indicaciones seleccionadas por su contraste tisular y por la ausencia de radiación, con las restricciones logísticas y de material compatible que impone su campo magnético.
La planificación de la ruta
Elegir el trayecto es la decisión que más determina la seguridad del procedimiento. Los principios son buscar el camino más corto que sea seguro, evitar atravesar vasos, nervios, asas intestinales, la pleura y otros compartimentos que puedan contaminarse, y aprovechar los planos y ventanas naturales.
En oncología hay un principio adicional: El trayecto de la aguja debe elegirse teniendo en cuenta la cirugía posterior, de modo que quede dentro del territorio que se va a resecar, ya que existe un riesgo pequeño pero real de sembrar células tumorales a lo largo del camino.
La posición del paciente forma parte de la planificación y a menudo la resuelve. Cambiar de decúbito puede desplazar el intestino, mejorar una ventana acústica, alejar la pleura o hacer accesible una lesión que en la posición inicial parecía imposible. Merece la pena dedicar tiempo a colocar bien antes de empezar.
Preparación del paciente
Antes de cualquier procedimiento se revisan la indicación y la alternativa, el estudio de imagen previo con la ruta prevista, el estado de la coagulación y el tratamiento antiagregante o anticoagulante, la función renal si se va a usar contraste yodado, las alergias, el ayuno y la existencia de infección activa.
El riesgo hemorrágico se estratifica según el procedimiento, y no todos exigen lo mismo. Una punción superficial con aguja fina tolera parámetros que serían inaceptables para una biopsia hepática o renal, y la decisión de suspender o revertir un tratamiento antitrombótico debe equilibrar el riesgo de sangrado con el riesgo trombótico que motivó ese tratamiento.
El consentimiento informado no es un trámite. Explicar en lenguaje claro qué se va a hacer, para qué, qué alternativas existen y cuáles son las complicaciones posibles mejora la colaboración durante el procedimiento y forma parte del acto médico.
Asepsia, sedación y confort
El procedimiento se realiza con técnica estéril: Lavado de manos, bata y guantes, preparación amplia de la piel con antiséptico, campos y protección estéril de la sonda de ultrasonido con su gel correspondiente. En procedimientos que dejan material implantado o que acceden a cavidades, la asepsia es tan importante como la técnica misma.
La profilaxis antibiótica se reserva para procedimientos con riesgo de contaminación o de bacteriemia, como la manipulación de la vía biliar o urinaria obstruida, el drenaje de colecciones y la colocación de dispositivos, y no se aplica de forma indiscriminada.
El control del dolor y de la ansiedad se consigue con anestesia local generosa en la piel y en los planos profundos, que es donde realmente duele, y con sedación consciente monitorizada cuando hace falta. Un paciente cómodo se mueve menos, colabora con la respiración y hace el procedimiento más rápido y más seguro.
Complicaciones y cómo se piensan
Las complicaciones se clasifican habitualmente por su consecuencia y no por su aparatosidad: Las menores no requieren tratamiento o solo observación, mientras que las mayores obligan a un tratamiento, prolongan el ingreso o dejan secuela. Cada procedimiento tiene sus tasas esperables, que sirven de referencia para auditar la propia práctica.
Las más frecuentes de forma transversal son la hemorragia, la infección, la lesión de una estructura vecina y los problemas relacionados con la sedación o el contraste. Anticipar cuál es la complicación probable de cada procedimiento permite tener preparado el material y el plan para resolverla.
La cultura de seguridad se apoya en medidas simples y comprobadas: Verificación del paciente, del lado y del procedimiento antes de empezar, recuento del material, comprobación de la posición final con imagen, y registro claro de lo realizado. Reconocer y comunicar precozmente una complicación es siempre mejor que esperar a que se manifieste sola.
Después del procedimiento
El cuidado posterior es parte del procedimiento y no un apéndice. Incluye un periodo de vigilancia con controles de constantes y del sitio de punción, instrucciones sobre reposo y sobre reintroducción de la medicación antitrombótica, y control analgésico.
El paciente y el equipo que lo atiende deben recibir por escrito qué signos de alarma vigilar y a quién llamar, sobre todo si el procedimiento se hace de forma ambulatoria. Un dolor creciente, la fiebre, el sangrado por el punto de punción o el deterioro del estado general obligan a una valoración inmediata.
Cuando se ha dejado un catéter o un dispositivo, el seguimiento incluye su cuidado, su permeabilidad y la decisión sobre cuándo retirarlo. El intervencionista que coloca un dispositivo asume la responsabilidad de su seguimiento, y ese compromiso es una de las diferencias entre realizar procedimientos y ejercer como clínico.
Puntos clave
- Si una lesión se ve, se puede alcanzar: Esa es la premisa de todo el intervencionismo guiado.
- La técnica de Seldinger conserva el trayecto con una guía, y la regla de oro es no perder nunca la guía.
- El ultrasonido guía en tiempo real y sin radiación; la tomografía resuelve lo profundo y lo no visible por ultrasonido.
- La ruta se elige buscando el camino más corto y seguro, y en oncología teniendo en cuenta la cirugía posterior.
- El riesgo hemorrágico se estratifica por procedimiento, no con un umbral único para todo.
- El cuidado posterior y el seguimiento del dispositivo forman parte del procedimiento.