Tema de estudio

Criterios de respuesta al tratamiento oncológico

Sistema
General
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Por qué se mide la respuesta con reglas fijas, cómo funciona la lógica de lesiones diana, y qué situaciones engañan al que solo mira el tamaño.

Por qué hacen falta reglas fijas

Decidir si un tratamiento está funcionando parece intuitivo, pero la impresión visual de que un tumor está algo mejor o algo peor no es reproducible entre observadores ni entre centros. Sin reglas explícitas, dos radiólogos pueden calificar de forma opuesta el mismo par de estudios, y esa variabilidad se traduce en decisiones terapéuticas distintas para el mismo paciente.

Los criterios de respuesta nacieron para resolver ese problema en los ensayos clínicos, donde hace falta una medida objetiva del efecto de un fármaco. De ahí pasaron a la práctica asistencial, aunque en la clínica diaria se aplican con más flexibilidad y siempre integrados con la situación del paciente.

La idea de fondo es sencilla: Se elige de antemano un conjunto de lesiones que se van a medir, se define una medida basal, y se compara cada control con esa referencia mediante umbrales fijos que dividen el resultado en unas pocas categorías. Todo lo que hace el sistema es convertir una impresión en una regla auditable.

Lesiones diana y lesiones no diana

En el estudio basal las lesiones se dividen en dos grupos. Las diana son las que se pueden medir con fiabilidad, es decir, las que superan un tamaño mínimo y tienen bordes suficientemente definidos como para que la medición sea repetible. Se selecciona un número limitado de ellas, repartidas entre los órganos afectados, y su suma de diámetros constituye la referencia.

Las lesiones no diana son todas las demás: Las demasiado pequeñas, las de bordes mal definidos y las que por su naturaleza no se miden bien, como la afectación difusa de una serosa, el derrame, la linfangitis o la infiltración ósea. No se miden, pero se vigilan de forma cualitativa, porque su progresión inequívoca también cuenta.

La elección de las diana es una decisión con consecuencias. Elegir lesiones en el borde del tamaño mínimo, o situadas junto al diafragma donde el movimiento respiratorio dificulta la reproducción del corte, condena el seguimiento a mediciones inestables. Merece la pena invertir tiempo en escoger lesiones grandes, bien delimitadas y en zonas de medición cómoda.

Las cuatro categorías de respuesta

La respuesta completa exige la desaparición de toda la enfermedad conocida, con la particularidad de que los ganglios no desaparecen y por eso se acepta que regresen a un tamaño considerado normal. La respuesta parcial se define por una reducción sustancial de la suma de diámetros respecto al estudio basal, del orden de un tercio en los criterios más difundidos para tumores sólidos.

La progresión se define por un aumento relevante de la suma respecto al valor más bajo alcanzado durante el tratamiento, no respecto al basal, y exige además un incremento absoluto mínimo para evitar que una variación milimétrica en lesiones pequeñas se califique de progresión. La aparición de cualquier lesión nueva también constituye progresión, con independencia de las mediciones.

La enfermedad estable es la categoría residual: Ni suficiente reducción para respuesta parcial ni suficiente crecimiento para progresión. No debe leerse como fracaso, porque en muchos tumores mantener la enfermedad detenida durante meses es un resultado clínicamente valioso.

Cómo se mide para que la comparación sea válida

La comparación solo tiene sentido si la técnica se mantiene constante. Cambiar el grosor de corte, la fase de contraste, la modalidad o incluso el equipo introduce diferencias de medición que pueden superar el umbral que separa una categoría de otra. Por eso el protocolo de seguimiento debe replicar el basal, y cualquier desviación conviene señalarla en el informe.

Cada lesión se mide en su diámetro mayor en el plano axial, salvo los ganglios, que se miden por su eje corto porque es el que mejor refleja la afectación. La misma lesión debe medirse en el mismo eje y en el mismo tipo de corte en todos los controles, y no vale cambiar de lesión diana a mitad del seguimiento.

La variabilidad entre observadores es real y se reduce con hábitos simples: Comparar siempre con el estudio basal además de con el último control, revisar las mediciones previas antes de hacer las nuevas, y dejar registrada la serie y el número de imagen de cada lesión diana. Sin esa trazabilidad el siguiente radiólogo medirá otra cosa.

Cuando el tamaño no cuenta toda la historia

Hay tratamientos cuyo efecto principal no es reducir el volumen sino desvitalizar el tumor. En esos casos una masa que sigue midiendo lo mismo puede haberse necrosado por completo, y llamarla enfermedad estable sería un error de fondo. La densidad, la desaparición de la captación de contraste y la aparición de contenido necrótico o hemorrágico son los datos que hay que mirar.

Por eso existen criterios alternativos que incorporan la captación o la actividad metabólica a la valoración, especialmente en tumores tratados con fármacos dirigidos y en las terapias locorregionales, donde lo que interesa es el tejido viable residual y no el tamaño de la lesión tratada.

En el extremo opuesto, un tumor tratado con éxito puede aumentar transitoriamente de tamaño por hemorragia intratumoral o por edema. Interpretar ese aumento como progresión y retirar un tratamiento eficaz es un daño evitable si se examina la estructura interna de la lesión y no solo su diámetro.

Fenómenos que engañan

La seudoprogresión consiste en un aumento aparente de la enfermedad en los primeros controles, seguido de mejoría, y se debe a inflamación e infiltración por células inmunitarias más que a crecimiento tumoral. Es particularmente conocida en la inmunoterapia y en los tumores del sistema nervioso tratados con radioterapia, y ha obligado a desarrollar criterios que exigen confirmar la progresión en un control posterior antes de darla por buena.

La respuesta disociada, con lesiones que mejoran y otras que crecen en el mismo paciente, es otra situación que las reglas clásicas no capturan bien y que obliga a describirla explícitamente en el informe en lugar de forzar una categoría única.

También conviene reconocer el brote óseo, en el que lesiones metastásicas que responden se vuelven más densas y aparentemente más numerosas en las imágenes porque se están osificando. Sin esa clave, una buena respuesta se informa como progresión.

Efectos del tratamiento que no son tumor

El tratamiento deja huellas propias que deben conocerse para no confundirlas con enfermedad. La radioterapia produce cambios en el territorio irradiado, con bordes que respetan el campo de tratamiento en lugar de seguir límites anatómicos, y que evolucionan de un patrón inflamatorio inicial a una fibrosis retráctil estable.

Los fármacos generan toxicidades reconocibles en imagen, desde neumonitis y colitis hasta alteraciones de la perfusión hepática, cambios en la grasa mesentérica o complicaciones vasculares. Detectarlas y nombrarlas es parte del valor del estudio de control, porque a veces modifican el tratamiento tanto como la propia respuesta tumoral.

Tras la cirugía, los cambios posquirúrgicos precoces incluyen colecciones, cambios inflamatorios del lecho y material hemostático que puede simular una recidiva. La regla útil es que el tejido cicatricial tiende a retraerse y estabilizarse con el tiempo, mientras que la recidiva crece y adquiere morfología nodular.

Qué debe decir el informe

Un informe de respuesta debe indicar con qué estudio se compara, listar las lesiones diana con su medida actual y previa, sumar los diámetros, valorar el estado de las lesiones no diana, señalar de forma inequívoca la existencia o no de lesiones nuevas, y terminar con una conclusión que use la categoría correspondiente.

La conclusión debe ser explícita y evitar fórmulas ambiguas como discreta mejoría o práctica estabilidad, que no permiten tomar decisiones. Si el caso no encaja limpiamente en una categoría, es preferible decirlo y explicar por qué que forzar una etiqueta.

Por último, el radiólogo debe recordar que la categoría de respuesta es un dato más y no una decisión terapéutica. La conducta la fija el equipo tratante integrando el estado clínico, la tolerancia, los marcadores y la intención del tratamiento (la imagen aporta una medida objetiva de la extensión, no un veredicto).

Puntos clave

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