Tema de estudio

Ecografía morfológica y marcadores del segundo trimestre

Sistema
Reproductor
Modalidad
US
Tipo
Interpretación

Cómo se recorre la anatomía fetal de forma sistemática, qué mide la biometría y qué significan de verdad los marcadores blandos.

Qué es y cuándo se hace

La ecografía morfológica es una exploración sistemática de la anatomía fetal que se realiza en la mitad del embarazo, en un intervalo en el que los órganos ya están suficientemente desarrollados para valorarse y el tamaño del feto y la cantidad de líquido todavía permiten moverlo y verlo bien.

Su objetivo es doble: Detectar malformaciones estructurales y comprobar que el crecimiento y el entorno fetal, es decir, la placenta, el líquido y el cordón, son adecuados. No es una prueba diagnóstica de cromosomopatías, aunque algunos hallazgos modifiquen el riesgo.

Conviene explicar sus límites desde el principio. La sensibilidad para detectar anomalías no es del cien por cien y varía mucho según el órgano y el tipo de defecto, y depende además de la posición fetal, del panículo adiposo materno y del volumen de líquido. Una exploración normal reduce la probabilidad de problemas pero no la elimina.

La lógica de la exploración sistemática

La única forma de no omitir estructuras es recorrerlas siempre en el mismo orden, con una lista mental fija, y documentar los planos estándar. El orden concreto importa menos que su constancia, porque lo que produce omisiones es improvisar en cada estudio.

Un recorrido habitual comienza por comprobar el número de fetos, la situación, la actividad cardiaca y la cantidad de líquido, sigue con la cabeza y el sistema nervioso, la cara, el cuello, el tórax con el corazón, el abdomen con sus órganos y la pared, el aparato urinario, la columna y las extremidades, y termina con la placenta, el cordón y el cuello uterino.

Cuando una estructura no se logra ver por la posición fetal, la conducta correcta es intentar movilizar a la paciente, esperar y repetir, y si aun así no se consigue, dejar constancia explícita de qué no se pudo valorar. Un informe que omite lo no visto se lee como si todo hubiera sido normal.

La biometría y para qué sirve

Las medidas estándar son el diámetro biparietal y la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. Cada una se toma en un plano definido con reparos anatómicos concretos, y la calidad del plano determina la validez de la medida más que la habilidad con los calibradores.

De la combinación de estas medidas se estima el peso fetal mediante fórmulas, con un margen de error considerable que conviene comunicar. La estimación de peso es una aproximación útil para decidir, no una báscula.

La biometría se interpreta siempre respecto a la edad gestacional establecida en el primer trimestre y frente a curvas de referencia adecuadas. Su valor principal no está en una medida aislada sino en la evolución entre exploraciones sucesivas, que es lo que detecta un crecimiento que se desvía de su propio patrón.

El sistema nervioso central

El estudio del cerebro fetal se basa en unos pocos planos axiales que muestran la línea media, el cavum del septo pelúcido, los ventrículos laterales con la medición de su atrio, los tálamos y, en un plano más caudal, la fosa posterior con el cerebelo y la cisterna magna.

Los hallazgos que más se buscan son la dilatación ventricular, las alteraciones de la línea media, los defectos del cierre del tubo neural y las anomalías de la fosa posterior. La columna se recorre en planos longitudinales y transversales comprobando la integridad de la piel que la recubre y la alineación de los centros de osificación.

Un principio útil es que las anomalías del sistema nervioso rara vez van solas: Encontrar una obliga a revisar con más detalle el resto de la anatomía y con frecuencia a completar el estudio con una exploración neurosonográfica dirigida o con resonancia fetal, que aporta información cuando la ventana acústica se agota.

Corazón, tórax y abdomen

El estudio cardiaco básico se apoya en la comprobación de la situación y del eje del corazón, el plano de las cuatro cámaras y los planos de salida de los grandes vasos. Las cardiopatías son las malformaciones más frecuentes y también las que más se escapan, de modo que la constancia en obtener estos planos es determinante.

En el tórax se valora la simetría de los pulmones, su ecogenicidad homogénea y la integridad del diafragma, cuya rotura permite el ascenso de vísceras abdominales y desplaza el corazón. En el abdomen se comprueban el estómago lleno de líquido y en el lado correcto, los riñones y la vejiga, y la inserción del cordón en una pared abdominal íntegra.

La cantidad de líquido amniótico es un indicador indirecto muy valioso, porque depende en gran medida de la diuresis fetal y de su deglución. Un volumen disminuido orienta a un problema renal, a rotura de membranas o a insuficiencia placentaria, y uno aumentado a obstrucción digestiva alta o a dificultad para deglutir.

Placenta, cordón y cuello uterino

De la placenta se describen la localización y su relación con el orificio cervical interno, el aspecto del parénquima y, en pacientes con cesárea previa, la existencia de signos que sugieran una implantación anómalamente adherente, que es una situación de riesgo hemorrágico grave y cuyo diagnóstico prenatal cambia por completo la planificación del parto.

Del cordón se comprueba el número de vasos y el lugar de inserción placentaria, ya que una inserción marginal o en las membranas se asocia a más complicaciones. Los vasos que discurren por las membranas cerca del orificio cervical constituyen una situación peligrosa que conviene identificar.

La medición de la longitud del cuello uterino, realizada por vía transvaginal con la vejiga vacía y sin comprimirlo con la sonda, es el mejor predictor ecográfico de parto prematuro, y en muchos protocolos se incorpora a esta exploración.

Qué son los marcadores blandos

Los marcadores blandos son hallazgos que por sí mismos no constituyen una malformación ni causan daño, pero que aparecen con algo más de frecuencia en fetos con determinadas alteraciones cromosómicas. Ejemplos habituales son el foco ecogénico intracardiaco, el intestino de ecogenicidad aumentada, la dilatación leve de la pelvis renal, el quiste de plexos coroideos, el pliegue nucal engrosado y el acortamiento relativo de huesos largos.

La forma correcta de entenderlos es que modifican una probabilidad previa, no que establezcan un diagnóstico. Cada marcador tiene un peso distinto, y algunos, como el pliegue nucal engrosado, pesan mucho más que otros, que aislados apenas cambian nada.

Este razonamiento explica por qué el mismo hallazgo significa cosas distintas en pacientes distintas. En una gestante con cribado previo de riesgo muy bajo, un marcador aislado y leve suele ser irrelevante, mientras que en una con riesgo previo elevado el mismo hallazgo sí orienta la conducta.

Cómo informar sin causar daño

Comunicar marcadores blandos exige mucho cuidado, porque una información mal formulada genera ansiedad intensa y puede conducir a pruebas invasivas innecesarias, que no están exentas de riesgo. La regla práctica es no informar un hallazgo trivial de forma alarmista y contextualizarlo siempre con el resto del cribado.

Cuando aparecen varios marcadores, o cuando se acompañan de una malformación estructural o de una alteración del crecimiento, el conjunto sí adquiere significado y justifica la derivación a una unidad especializada para valoración detallada y consejo.

El informe debe distinguir claramente entre lo que se ha visto, lo que no se ha podido valorar y lo que se recomienda hacer a continuación. Y debe recordar la limitación esencial de esta exploración: Un estudio normal disminuye el riesgo pero no garantiza la ausencia de anomalías, y así conviene que la paciente lo entienda.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo