Tema de estudio

Ecografía obstétrica del primer trimestre

Sistema
Reproductor
Modalidad
US
Tipo
Protocolo

Qué preguntas responde la ecografía de las primeras semanas, en qué orden aparecen las estructuras y cómo se valoran la viabilidad, la localización y el riesgo.

Las cuatro preguntas del primer trimestre

La ecografía de las primeras semanas responde a cuatro preguntas concretas, y conviene tenerlas presentes porque ordenan toda la exploración. La primera es si el embarazo está dentro del útero. La segunda es si es evolutivo. La tercera es cuántos embriones hay y, si son varios, cómo comparten las membranas. La cuarta es de cuánto tiempo es, es decir, la datación.

A estas se añade en el final del trimestre una quinta, la valoración del riesgo de anomalías cromosómicas y una primera revisión de la anatomía embrionaria, que se ha ido adelantando conforme mejora la resolución de los equipos.

Cada pregunta tiene su momento óptimo. Intentar responderlas todas demasiado pronto conduce a estudios no concluyentes y a angustia innecesaria, mientras que hacerlo demasiado tarde deja pasar la ventana de algunas determinaciones.

Vía de exploración y orden de aparición

La vía transvaginal ofrece mucha mejor resolución en las primeras semanas porque acerca una sonda de frecuencia alta al útero, y es la vía de elección cuando hay dudas. La vía abdominal es suficiente conforme avanza la gestación y resulta preferible para tener una visión de conjunto del útero y de los anejos.

Las estructuras aparecen en un orden constante que sirve de referencia interna. Primero se identifica el saco gestacional como una colección redondeada implantada de forma excéntrica en el endometrio, después el saco vitelino como un anillo dentro de él, luego el embrión adyacente al saco vitelino y finalmente la actividad cardiaca.

Ese orden es más fiable que cualquier fecha, porque saltarse un paso indica un problema. Un saco de tamaño considerable sin saco vitelino, o un embrión de tamaño suficiente sin latido, son situaciones anómalas con independencia de la fecha de la última regla.

Localización: Descartar el embarazo ectópico

La confirmación de que la gestación está dentro de la cavidad uterina es la prioridad clínica, porque el embarazo ectópico sigue siendo una causa importante de morbilidad y de mortalidad materna. El signo fiable es la visualización de un saco con saco vitelino o embrión en posición intrauterina normal.

Conviene desconfiar del llamado seudosaco, una colección de líquido en la línea media de la cavidad, de forma alargada y sin el anillo ecogénico periférico característico, que puede acompañar a un embarazo ectópico y confundir a quien busca solo una imagen anecoica.

Cuando la prueba de embarazo es positiva y no se ve gestación intrauterina, la situación se denomina gestación de localización desconocida y se maneja combinando la ecografía con la evolución de la hormona gonadotropina coriónica en el tiempo. Hay que revisar siempre los anejos en busca de una masa anexial y valorar la existencia de líquido libre, sobre todo si es ecogénico, que sugiere hemoperitoneo.

Viabilidad y sus criterios

Declarar que una gestación no es evolutiva tiene consecuencias irreversibles, de modo que los criterios que se utilizan están deliberadamente elegidos para no equivocarse nunca en ese sentido. Los criterios diagnósticos ampliamente aceptados son la ausencia de latido en un embrión que ya alcanza un tamaño suficiente y la ausencia de embrión en un saco gestacional que ya ha alcanzado un diámetro medio considerable.

Junto a ellos existen hallazgos sospechosos pero no diagnósticos, como un embrión pequeño sin latido, un saco pequeño sin embrión, un saco vitelino agrandado o irregular, o un crecimiento del saco menor del esperado. Ante estos, la conducta correcta es repetir la exploración tras un intervalo adecuado en lugar de concluir.

El otro elemento que evita errores es la ausencia de crecimiento entre dos exploraciones separadas por un intervalo suficiente. La repetición es un instrumento diagnóstico, no una demora, y así conviene explicarlo a la paciente.

La datación

La medida más exacta para datar una gestación es la longitud craneocaudal del embrión, tomada en un plano sagital con el embrión en posición neutra, sin flexionar ni extender, midiendo del extremo cefálico al caudal y sin incluir el saco vitelino ni las extremidades.

Su exactitud es máxima precisamente en estas semanas, cuando la variabilidad biológica del crecimiento entre embriones es mínima. Por eso la datación del primer trimestre es la que se establece como definitiva y no debe corregirse con biometrías posteriores, cuya dispersión es mucho mayor.

Fijar bien la edad gestacional no es un detalle administrativo. De ella dependen la interpretación del crecimiento fetal en el resto del embarazo, la valoración del riesgo cromosómico, el momento de las pruebas y las decisiones sobre el final de la gestación.

Gestación múltiple: Corionicidad y amnionicidad

En un embarazo múltiple, determinar si los fetos comparten placenta y bolsa es la información más importante de toda la ecografía, mucho más que el número de fetos en sí, porque el pronóstico y el seguimiento dependen de ello.

El primer trimestre es el mejor momento para establecerlo, ya que después las membranas se adelgazan y los signos se difuminan. Se valoran el número de masas placentarias, el grosor de la membrana que separa a los fetos y la morfología de su inserción placentaria, que adopta una imagen triangular cuando hay dos coriones y una imagen fina en forma de te cuando comparten corion.

Las gestaciones que comparten placenta tienen riesgos específicos derivados de las conexiones vasculares entre ambas circulaciones, y por eso requieren un seguimiento más frecuente y especializado. Registrar la corionicidad de forma explícita en el informe, con la imagen que la documenta, es parte del estándar.

Marcadores de riesgo del final del trimestre

Entre las semanas once y catorce, con el embrión dentro de un rango de longitud craneocaudal establecido, se realiza la valoración del riesgo de aneuploidías. El marcador ecográfico principal es la translucencia nucal, una colección fisiológica de líquido en la nuca del feto cuyo grosor se correlaciona con el riesgo.

Su medición exige condiciones técnicas estrictas: Corte sagital medio, feto en posición neutra, imagen ampliada de modo que ocupe la mayor parte de la pantalla, distinción clara entre la piel y el amnios y colocación correcta de los calibradores en los bordes internos de las líneas. Sin ese rigor la medida no es utilizable, porque diferencias de décimas de milímetro cambian el riesgo calculado.

El riesgo final no se establece con la translucencia aislada sino combinándola con la edad materna y con marcadores bioquímicos, y en muchos protocolos con el análisis del material genético fetal circulante en sangre materna. Otros marcadores ecográficos, como la valoración del hueso nasal o del flujo en el conducto venoso, se emplean como refinamiento en manos entrenadas.

Lo que también hay que mirar

La exploración del primer trimestre no termina en el embrión. Debe valorarse el útero, con especial atención a los miomas y a las malformaciones, la relación del saco con la cicatriz de una cesárea previa cuando existe, y los anejos, donde los quistes son frecuentes y en su mayoría fisiológicos.

La resolución actual permite además una primera revisión anatómica útil hacia el final del trimestre, en la que se identifican el contorno craneal, la pared abdominal y la inserción del cordón, la vejiga, el estómago y las cuatro extremidades. Algunas anomalías graves se detectan ya en este momento, aunque el estudio anatómico completo corresponde al segundo trimestre.

El informe debe recoger la vía empleada, las mediciones realizadas, la localización, la vitalidad, el número de fetos con su corionicidad, la datación resultante y las limitaciones del estudio. La ecografía obstétrica se comunica también a la paciente en el momento, de modo que la manera de explicar un hallazgo dudoso forma parte de la exploración.

Puntos clave

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