Tema de estudio

Cardiopatía isquémica: Qué aporta cada técnica de imagen

Sistema
Cardiovascular
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Cómo se elige entre una prueba anatómica y una funcional, qué información da cada técnica, cómo se lee el realce tardío y qué significa la viabilidad miocárdica en la decisión de revascularizar.

Dos preguntas distintas

Ante un paciente con sospecha de enfermedad coronaria caben dos preguntas que no son la misma. La primera es anatómica: ¿Hay placas en las arterias coronarias y son lo bastante importantes como para estrechar la luz? La segunda es funcional: ¿Ese estrechamiento limita realmente el aporte de sangre al músculo cuando este aumenta su demanda?

La confusión entre ambas explica muchos estudios mal elegidos. Una estenosis de aspecto grave puede no producir isquemia si existe circulación colateral, y una estenosis de aspecto moderado puede ser funcionalmente crítica. El grado de estrechamiento medido en una imagen es un indicador imperfecto de la repercusión sobre el flujo.

Por eso la estrategia razonable parte de la probabilidad clínica previa. En probabilidad baja o intermedia interesa sobre todo descartar, y ahí rinde bien una prueba anatómica con alto valor predictivo negativo. En probabilidad alta o en pacientes con enfermedad ya conocida interesa saber si hay isquemia y dónde, y ahí rinde mejor una prueba funcional.

El calcio coronario y lo que significa

La cuantificación del calcio coronario se obtiene con una adquisición muy breve, sin contraste y sincronizada con el electrocardiograma, y mide la carga de placa calcificada en el árbol coronario. Su interés es estratificar el riesgo en personas asintomáticas o con síntomas atípicos, no diagnosticar una estenosis concreta.

Una puntuación de cero indica una probabilidad muy baja de enfermedad coronaria obstructiva y un riesgo cardiovascular bajo a medio plazo, lo que puede evitar más estudios. Conviene matizar que el calcio refleja placa antigua y estabilizada, de modo que en pacientes jóvenes con placa blanda reciente el valor cero no ofrece la misma tranquilidad.

El calcio tampoco indica dónde está la estenosis: Una arteria muy calcificada puede tener luz conservada y otra con poco calcio puede estar gravemente estrechada por placa no calcificada. Es una medida de carga de enfermedad, y así debe interpretarse.

Angiografía coronaria por tomografía

Es la prueba anatómica no invasiva de referencia. Muestra la luz coronaria y también la pared, lo que permite describir la placa, un dato que la coronariografía invasiva no ofrece. Su gran fortaleza es el valor predictivo negativo: Un estudio de buena calidad sin placas prácticamente excluye la enfermedad coronaria obstructiva.

La calidad depende por completo de la preparación. Se busca una frecuencia cardiaca baja y regular, habitualmente con betabloqueante, porque el movimiento del corazón es el enemigo principal, y se administra nitroglicerina sublingual para dilatar las coronarias y ver mejor los segmentos distales. Sin esa preparación el estudio puede resultar no valorable.

Sus limitaciones también son claras: El calcio muy abundante produce un efecto de florecimiento que agranda la placa y hace sobrestimar la estenosis, los stents de pequeño calibre son difíciles de valorar por el mismo motivo, y la arritmia genera artefactos de escalón. Sobre las mismas imágenes pueden calcularse índices que estiman la repercusión funcional de la estenosis, acercando así la prueba anatómica a la pregunta fisiológica.

Las pruebas de isquemia

Todas comparten el mismo principio: Someter al corazón a una situación de mayor demanda, con ejercicio o con fármacos, y buscar la zona que se queda corta de aporte. Cambian el marcador que se observa y la técnica que lo detecta.

La perfusión miocárdica con isótopos compara la captación en esfuerzo y en reposo. Un defecto que aparece con el esfuerzo y se normaliza en reposo indica isquemia, y un defecto presente en ambas situaciones indica necrosis. Su limitación clásica son los artefactos de atenuación por la mama o por el diafragma, que simulan defectos fijos en las caras anterior e inferior. La tomografía por emisión de positrones mejora la resolución y permite cuantificar el flujo, lo que resulta especialmente útil en la enfermedad de tres vasos, donde la reducción es difusa y puede parecer homogénea.

La ecocardiografía de estrés observa la contractilidad regional, es accesible y no irradia, pero depende mucho del operador y de la ventana acústica. La resonancia de perfusión con vasodilatador muestra el defecto como una banda subendocárdica de llegada tardía del contraste, con excelente resolución espacial, y tiene la ventaja de que en el mismo estudio se valoran función, perfusión y cicatriz.

Resonancia cardiaca y realce tardío

La resonancia cardiaca aporta tres cosas en una misma sesión: La función y el volumen de las cavidades con secuencias de cine, el edema y la inflamación con secuencias sensibles al agua, y la cicatriz con el realce tardío tras contraste.

El realce tardío se basa en que el gadolinio se acumula y se elimina con lentitud en el tejido con mayor espacio extracelular, es decir, en la necrosis aguda y en la fibrosis establecida. Ese tejido aparece brillante frente al miocardio sano, que se anula con un tiempo de inversión ajustado.

La distribución del realce es lo que orienta al origen. El daño isquémico empieza siempre en el subendocardio, que es la capa peor irrigada, y avanza hacia el epicardio siguiendo un territorio coronario reconocible. El realce que respeta el subendocardio y afecta al mesocardio o al subepicardio, o que no sigue un territorio vascular, apunta a causas no isquémicas como miocarditis o miocardiopatías. Esta regla convierte a la resonancia en la técnica más útil para aclarar un infarto con arterias coronarias sin lesiones.

Viabilidad y decisión de revascularizar

Un segmento que no se contrae no está necesariamente muerto. Puede estar aturdido tras un episodio isquémico reciente o hibernado por hipoperfusión crónica mantenida, y en ambos casos recupera función si se restablece el flujo. Distinguir esa situación del músculo cicatrizado es la razón de ser de los estudios de viabilidad.

El criterio práctico con realce tardío es la proporción del espesor de la pared ocupada por la cicatriz. Cuando el realce se limita al subendocardio la recuperación tras revascularizar es probable, y cuando ocupa casi todo el espesor de la pared es muy improbable. Los grados intermedios exigen integrar otros datos, como el grosor parietal conservado y la respuesta contráctil a dosis bajas de estímulo inotrópico.

Un segmento adelgazado y con realce transmural corresponde a cicatriz antigua y no se beneficiará de la revascularización. Esta información evita procedimientos con riesgo y sin ganancia funcional, y es uno de los aportes más concretos de la imagen a la decisión clínica.

El infarto agudo y sus complicaciones

En el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST el diagnóstico es clínico y electrocardiográfico, y el paciente va directamente a la sala de hemodinámica. La imagen no debe retrasar la reperfusión, y su papel llega después, para valorar el tamaño del infarto, la función residual y las complicaciones.

Dentro de una zona infartada puede verse un núcleo que permanece oscuro en las imágenes de realce tardío, correspondiente a obstrucción microvascular, es decir, territorio al que el contraste no llega pese a estar la arteria abierta. Su presencia se asocia a infartos mayores y a peor evolución, y explica que reabrir el vaso no siempre equivalga a rescatar el músculo.

Las complicaciones que se buscan son el trombo intraventricular apical, el aneurisma verdadero de boca ancha y pared adelgazada, el pseudoaneurisma de cuello estrecho por rotura contenida, la comunicación interventricular y la insuficiencia mitral por afectación de un músculo papilar. La distinción entre aneurisma y pseudoaneurisma es relevante porque el segundo tiene riesgo alto de rotura y suele requerir cirugía.

Errores frecuentes en la interpretación

El primero es tratar el porcentaje de estenosis como si fuera una medida de isquemia. La descripción anatómica debe acompañarse de la reserva que tiene el paciente, de sus síntomas y, cuando haga falta, de una prueba funcional.

El segundo es olvidar que la ausencia de estenosis no equivale a ausencia de enfermedad. Existe isquemia con arterias epicárdicas sin lesiones obstructivas, por disfunción microvascular o por espasmo, y también infarto con coronarias sin lesiones, donde la resonancia suele resultar decisiva para encontrar la causa.

El tercero es dar por bueno un estudio de calidad insuficiente. Una angiografía coronaria por tomografía con arritmia, con calcio masivo o con frecuencia alta puede no ser valorable en determinados segmentos, y lo correcto es declararlo con precisión en lugar de emitir una conclusión que el estudio no sostiene.

Puntos clave

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