Tema de estudio

Ecografía ginecológica: Vías de abordaje y tiempos del ciclo

Sistema
Reproductor
Modalidad
US
Tipo
Técnica

Cómo se elige la vía de exploración, por qué el momento del ciclo cambia lo que se ve, cómo se miden el endometrio y los ovarios, y qué técnicas complementan la exploración básica.

Dos vías que se complementan

La exploración transabdominal se realiza con la vejiga llena, que actúa como ventana acústica y desplaza las asas intestinales. Ofrece una visión panorámica de la pelvis, indispensable cuando existe una masa grande que sobrepasa el campo de la sonda vaginal, y es la vía de elección en niñas, en pacientes sin actividad sexual y siempre que la vía vaginal no sea aceptable.

La exploración transvaginal se realiza con la vejiga vacía, sitúa la sonda a pocos centímetros de los órganos y permite usar frecuencias altas, con una resolución muy superior. Es la vía que resuelve la mayor parte de las preguntas ginecológicas, desde el endometrio hasta el ovario.

Ninguna de las dos sustituye a la otra. Lo habitual es empezar por la vía abdominal para situar el conjunto y continuar por la vaginal para el detalle, y esa secuencia evita el error clásico de explorar con gran resolución una pelvis cuya masa principal queda por encima del campo de visión.

El ciclo cambia lo que se ve

El endometrio y el ovario son órganos dinámicos, y la misma paciente ofrece imágenes muy distintas según el día del ciclo. Programar la exploración es por tanto parte de la técnica y no un detalle administrativo.

El mejor momento para valorar la cavidad endometrial es la fase folicular precoz, justo después de la menstruación, cuando el endometrio es fino, homogéneo e hipoecogénico. Sobre ese fondo delgado, un pólipo o un mioma submucoso destacan con claridad. En la fase secretora el endometrio se engrosa y se hace ecogénico, y puede englobar y ocultar por completo una lesión focal.

En el ovario, la fase folicular muestra varios folículos pequeños y luego un folículo dominante que crece, mientras que tras la ovulación aparece el cuerpo lúteo, con pared gruesa, contorno crenado, contenido variable por su hemorragia interna y un anillo vascular periférico muy característico. Reconocerlo como estructura fisiológica evita etiquetar de lesión lo que desaparecerá en el ciclo siguiente.

El útero: Qué se mide y qué se describe

Se describe la posición del útero, su tamaño en los tres ejes, el contorno y la ecoestructura del miometrio. El útero varía mucho con la edad y con la paridad, de modo que las medidas solo tienen sentido interpretadas en ese contexto.

Los miomas se describen por su número aproximado, su tamaño y sobre todo por su localización respecto a la cavidad y a la serosa, ya que un mioma submucoso que deforma la cavidad tiene consecuencias clínicas y terapéuticas distintas de las de un mioma subseroso del mismo tamaño. La ecografía tridimensional en plano coronal ayuda a precisar esa relación.

La adenomiosis se reconoce por un conjunto de rasgos y no por uno solo: Útero globuloso, asimetría de grosor entre la pared anterior y la posterior, quistes miometriales pequeños, estriación radial que parte del endometrio y mala definición de la transición entre endometrio y miometrio. Su distinción del mioma importa porque el mioma tiene un plano de separación y desplaza estructuras, mientras que la adenomiosis infiltra sin desplazar.

El endometrio y su medición

El grosor endometrial se mide en el plano sagital, en el punto de mayor espesor, incluyendo las dos capas y perpendicularmente a la línea media. Si existe líquido dentro de la cavidad, debe medirse cada capa por separado y sumarlas, porque incluir el líquido sobrestima el grosor.

En la mujer posmenopáusica con sangrado, un endometrio fino y homogéneo, con un grosor en torno a cuatro o cinco milímetros o inferior, hace muy improbable el carcinoma de endometrio y suele permitir una conducta conservadora. Por encima de ese margen se plantea el estudio histológico, y el papel de la ecografía es entonces orientar el procedimiento.

Conviene recordar que esa referencia se aplica a la posmenopáusica con sangrado. En ausencia de sangrado el umbral no es el mismo, y en la mujer premenopáusica el grosor carece de valor si no se relaciona con el día del ciclo. Aplicar el número fuera de su contexto es una fuente frecuente de estudios innecesarios.

Los ovarios

Se localizan habitualmente junto a los vasos ilíacos internos, aunque su posición varía y puede resultar difícil encontrarlos en pacientes con cirugía previa, con útero muy aumentado o tras la menopausia, cuando disminuyen de tamaño y pierden folículos.

Se describen su tamaño o su volumen, el número y el aspecto de los folículos y la existencia de lesiones. La morfología ovárica de tipo poliquístico consiste en un volumen aumentado con numerosos folículos pequeños de distribución periférica y estroma central prominente, un hallazgo que por sí solo no establece el diagnóstico clínico, que exige criterios adicionales.

El Doppler complementa la valoración, sobre todo en el contexto agudo. En el cuerpo lúteo muestra un anillo periférico de flujo, y en la sospecha de torsión aporta datos, aunque con una advertencia importante: La presencia de flujo no descarta la torsión, porque el ovario tiene doble aporte vascular y la obstrucción suele ser primero venosa.

Técnicas complementarias

La histerosonografía consiste en instilar suero salino en la cavidad uterina a través de un catéter fino mientras se explora por vía vaginal. El líquido separa las paredes y dibuja el contorno de la cavidad, lo que permite distinguir un pólipo, que se ve como una lesión con base de implantación y pedículo, de un engrosamiento difuso o de un mioma que abomba desde el miometrio.

Con agentes de contraste específicos, la misma técnica permite valorar la permeabilidad tubárica en el estudio de la esterilidad, observando el paso del medio hacia la cavidad peritoneal, y constituye una alternativa a los estudios radiológicos con contraste yodado.

La ecografía tridimensional aporta el plano coronal del útero, imposible de obtener directamente con la sonda, y es la que permite valorar el contorno del fondo uterino y clasificar las malformaciones derivadas de los conductos de Müller. También es el método más cómodo para comprobar la posición de un dispositivo intrauterino.

Cuándo pasar a la resonancia

La ecografía resuelve la mayoría de las preguntas, pero tiene límites conocidos: La paciente obesa, el útero muy voluminoso, la masa que sobrepasa la pelvis, la sospecha de endometriosis profunda y la caracterización de una lesión indeterminada.

La resonancia es la técnica que mejor define los planos anatómicos y la extensión local. Es la referencia para la estadificación local del carcinoma de cérvix y de endometrio, para el mapa prequirúrgico de la endometriosis profunda y para caracterizar masas cuya naturaleza no queda clara por ecografía.

La tomografía tiene poco papel en la caracterización pélvica y en cambio es la técnica adecuada para la extensión a distancia, la valoración de la carcinomatosis peritoneal y la urgencia abdominal en la que la causa ginecológica es solo una de las posibilidades.

Errores frecuentes

Explorar solo por vía vaginal ante una masa grande deja fuera del campo su porción superior y puede llevar a describir mal su tamaño y su origen. La visión panorámica previa es la que evita ese error.

Medir el endometrio en un plano oblicuo, incluir el líquido intracavitario o valorar la cavidad en fase secretora conduce a sobrestimar el grosor y a generar procedimientos evitables. Repetir la exploración en fase folicular precoz resuelve muchos casos dudosos.

Por último, interpretar como lesión lo que es fisiológico. El folículo dominante, el cuerpo lúteo hemorrágico y una pequeña cantidad de líquido libre en el fondo de saco son hallazgos normales, y la conducta correcta ante la duda suele ser repetir la exploración en otro momento del ciclo antes que iniciar un estudio en cascada.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo