Tema de estudio

Ecografía venosa de miembros inferiores: Técnica y criterios

Sistema
Cardiovascular
Modalidad
US
Tipo
Técnica

Cómo se explora el sistema venoso de la pierna, por qué la compresión es el criterio principal, cómo se distingue el trombo agudo del crónico y qué hacer cuando el estudio resulta negativo pero la sospecha es alta.

Qué se busca y por qué importa

La trombosis venosa profunda de los miembros inferiores interesa por dos motivos: Puede embolizar al pulmón y puede dejar secuelas locales permanentes. El diagnóstico clínico es poco fiable, porque el dolor, el edema y el enrojecimiento aparecen en muchos otros procesos, de modo que la confirmación depende de la imagen.

La ecografía es la técnica de elección porque es accesible, no irradia, no requiere contraste, puede repetirse y permite explorar al paciente en la cama. Su rendimiento es alto en el sector femoropoplíteo y disminuye en la pantorrilla y en el sector ilíaco, y conocer esa desigualdad es la clave para interpretar bien un resultado negativo.

Como en la tromboembolia pulmonar, el estudio se integra en una estrategia que empieza por estimar la probabilidad clínica. En probabilidad baja con dímero D negativo la exploración suele ser innecesaria, y en probabilidad alta un primer estudio negativo no cierra el caso.

Anatomía que hay que tener presente

El sistema profundo acompaña a las arterias. En la ingle se identifica la vena femoral común, donde desemboca el cayado de la safena magna, y algo por debajo se separan la vena femoral, que discurre por el muslo junto a la arteria, y la vena femoral profunda. En el hueco poplíteo la vena poplítea se sitúa superficial respecto a la arteria en la imagen obtenida desde atrás, un detalle que evita confundir ambos vasos.

En la pierna, la poplítea se divide en los troncos tibial posterior y peroneo, ambos pares y acompañando a sus arterias, y en las venas tibiales anteriores, que rara vez se trombosan de forma aislada. Además existen las venas musculares gemelares y soleares, con frecuencia origen de trombos.

El sistema superficial comprende la safena magna, de recorrido interno, y la safena parva, de recorrido posterior. No forman parte del sistema profundo, pero deben explorarse porque una trombosis superficial que asciende hacia el cayado puede extenderse al sistema profundo y cambia el manejo.

La maniobra que define el estudio

El criterio diagnóstico fundamental no es ver el trombo sino comprobar que la vena no se colapsa. Con el transductor en plano transversal se ejerce una presión progresiva hasta que las paredes venosas contactan por completo. Una vena normal se cierra con facilidad, y una vena con trombo permanece abierta pese a una presión suficiente como para deformar la arteria vecina.

La compresión debe hacerse siempre en el plano transversal, porque en el plano longitudinal el transductor puede resbalar hacia un lado y dar una falsa impresión de colapso. Se avanza en pasos cortos, de unos pocos centímetros, para no saltarse segmentos, desde la ingle hasta el hueco poplíteo y, según el protocolo, hasta los troncos de la pantorrilla.

Existen protocolos abreviados que exploran solo dos puntos, la vena femoral común y la poplítea, y protocolos completos que recorren todo el miembro. Los abreviados son más rápidos pero exigen repetir el estudio a los pocos días cuando resultan negativos y la sospecha persiste, precisamente porque un trombo de pantorrilla puede progresar hacia el sector proximal.

Lo que añade el Doppler

El Doppler color ayuda a localizar el vaso y a detectar trombos no oclusivos, que dejan pasar flujo alrededor, pero no sustituye a la compresión, porque un ajuste inadecuado de la escala o del filtro puede simular ausencia de flujo o, al contrario, rellenar de color una luz trombosada.

El Doppler espectral aporta información sobre segmentos que no se pueden comprimir. El flujo venoso normal en la pierna es fásico con la respiración y se interrumpe o se invierte con la maniobra de Valsalva. La pérdida de esa fasicidad, con un trazado continuo y monótono, sugiere obstrucción por encima del punto explorado, en el sector ilíaco o en la cava, que no son accesibles a la compresión.

La maniobra de aumento consiste en comprimir la pantorrilla y observar el incremento brusco de la señal en el punto explorado. Su ausencia indica obstrucción entre el punto comprimido y el transductor. Estas dos observaciones convierten un estudio limitado en un estudio informativo cuando la anatomía impide comprimir.

Trombo agudo y trombo crónico

El trombo agudo se acompaña de una vena dilatada, con contenido de ecogenicidad baja que puede pasar desapercibido si solo se mira la imagen sin comprimir, blando, poco adherido a la pared y en ocasiones con un extremo flotante en la luz. La vena tiende a mantener su forma redondeada bajo presión.

El trombo crónico se comporta de otra manera: La vena es de calibre reducido, la pared aparece engrosada y ecogénica, el material residual es más brillante y está firmemente pegado a la pared, aparecen canales de recanalización dentro de la luz y se desarrollan colaterales alrededor. Muchos de estos pacientes conservan un segmento no compresible de forma permanente.

Esta distinción tiene consecuencias directas, porque un segmento no compresible en un paciente con antecedente de trombosis puede ser secuela y no episodio nuevo. Cuando no se dispone de estudios previos, conviene informar el hallazgo describiendo sus características y señalando la dificultad para datarlo, en lugar de afirmar que se trata de un evento agudo.

Lo que se encuentra cuando no hay trombosis

La mayoría de las exploraciones resultan negativas, y en buena parte de ellas la ecografía puede además explicar el cuadro. El quiste poplíteo, sobre todo cuando se rompe y diseca los planos musculares de la pantorrilla, es un simulador clásico de trombosis y se reconoce por su morfología y por su cuello entre los tendones del hueco poplíteo.

Otras causas frecuentes son la rotura fibrilar del músculo gemelo interno, con hematoma en la unión miotendinosa, el hematoma espontáneo en pacientes anticoagulados, la celulitis con engrosamiento y tabicación del tejido subcutáneo, el linfedema y la insuficiencia cardiaca, que suele producir edema bilateral.

Informar activamente estas alternativas es parte del trabajo, porque el paciente ha consultado por una pierna dolorosa e hinchada y descartar la trombosis sin ofrecer explicación deja el problema clínico abierto.

Insuficiencia venosa y reflujo

La misma exploración sirve para estudiar la insuficiencia venosa crónica, aunque con otra técnica. El reflujo se busca con el paciente de pie o en bipedestación asistida, porque en decúbito las válvulas apenas se ponen a prueba y se subestima el problema.

Se provoca con la maniobra de Valsalva en los cayados y con la compresión y descompresión distal en los segmentos más bajos, y se registra con Doppler espectral. Se considera reflujo patológico el flujo invertido que se mantiene más allá de aproximadamente medio segundo en las venas superficiales y de alrededor de un segundo en las profundas.

El mapa que se elabora describe el estado de los cayados de las safenas, el recorrido de los troncos, las venas perforantes incompetentes y el sistema profundo. Ese mapa es lo que guía al cirujano, de modo que localizar con precisión el punto de fuga es más útil que la simple afirmación de que existe insuficiencia.

Limitaciones y estudio no concluyente

Los factores que limitan la exploración son la obesidad, el edema importante, el dolor que impide comprimir, los apósitos y las inmovilizaciones, y la anatomía profunda del sector ilíaco, donde el gas intestinal se interpone. En estos casos deben usarse los criterios indirectos del Doppler espectral y considerar una técnica alternativa.

Cuando la sospecha de trombosis ilíaca o de la cava es alta y la ecografía no resulta concluyente, la angiografía venosa por tomografía o la resonancia resuelven el problema. En el embarazo, con edema y compresión del sector ilíaco, esta situación se presenta con cierta frecuencia.

Un estudio negativo debe informarse indicando qué segmentos se han explorado y con qué calidad. La estrategia habitual en el paciente con probabilidad alta y estudio proximal negativo es repetir la exploración unos días después, porque un trombo distal en progresión se hace visible en el sector proximal en ese intervalo.

Puntos clave

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