Tema de estudio

Los espacios profundos del cuello: Mapa y lectura

Sistema
Cabeza y cuello
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Por qué localizar el espacio de origen resuelve la mitad del diagnóstico, cómo se usa la grasa parafaríngea como brújula, qué contiene cada compartimento y qué complicaciones convierten una infección cervical en una urgencia.

Un cuello dividido por fascias

El cuello puede parecer un territorio confuso, con muchas estructuras apretadas y sin límites obvios. La clave para ordenarlo es que las hojas de la fascia cervical profunda dividen ese volumen en compartimentos bien definidos, y que cada compartimento contiene unas estructuras determinadas y no otras.

De ahí se deriva la regla que gobierna toda la lectura: Si se identifica el espacio en el que se origina una lesión, la lista de posibilidades se reduce drásticamente, porque una lesión solo puede proceder de aquello que ese espacio contiene. Es un razonamiento anatómico puro y funciona incluso cuando la lesión no tiene rasgos característicos.

Las fascias además explican el comportamiento de las infecciones. Contienen la diseminación mientras resisten, y cuando ceden, la dirigen por trayectos previsibles, en especial hacia abajo, hacia el mediastino, siguiendo planos que se continúan sin interrupción desde la base del cráneo.

La grasa parafaríngea como brújula

El espacio parafaríngeo es una columna de grasa situada a cada lado de la faringe, y su interés no está en lo que contiene, que es poco, sino en que está rodeado por casi todos los demás espacios. Actúa por tanto como un indicador de dirección.

El razonamiento es sencillo: Una masa desplaza esa grasa alejándola de su origen. Una lesión que nace en la glándula parótida la empuja hacia dentro, una lesión del espacio masticador la empuja hacia atrás y hacia dentro, una lesión de la pared faríngea la empuja hacia fuera y una lesión del espacio carotídeo la empuja hacia delante.

Este análisis debe hacerse antes de intentar caracterizar la lesión. Cuando una masa es grande, sus bordes se confunden con los de las estructuras vecinas, y buscar el resto de grasa desplazada suele ser el único modo fiable de determinar de dónde ha partido.

Los espacios y lo que contienen

El espacio mucoso faríngeo comprende la mucosa, el tejido linfático del anillo faríngeo y las glándulas salivales menores, y es el origen del carcinoma de nasofaringe y de los linfomas de esa localización. El espacio parotídeo contiene la glándula, ganglios intraparotídeos y el trayecto del nervio facial, y es el asiento de los tumores salivales y de la patología inflamatoria y litiásica.

El espacio masticador aloja la musculatura de la masticación, la rama de la mandíbula y el nervio mandibular. Es importante recordar que la mayoría de sus infecciones tienen origen dental, y que sus tumores incluyen sarcomas y la extensión perineural de tumores más lejanos a través del nervio.

El espacio carotídeo contiene la arteria carótida, la vena yugular interna, los pares craneales bajos y la cadena ganglionar profunda. El espacio retrofaríngeo, situado por detrás de la faringe, contiene solo grasa y ganglios en la infancia, pero es la vía natural de descenso hacia el mediastino. Y el espacio prevertebral contiene la musculatura profunda y se relaciona directamente con la columna.

Suelo de la boca y región submandibular

El músculo milohioideo forma un diafragma que separa el espacio sublingual, situado por encima, del espacio submandibular, situado por debajo. Ambos se comunican por detrás del borde libre del músculo, lo que explica que las infecciones pasen con facilidad de uno a otro.

El origen habitual de la patología infecciosa de esta región es dental, y la afectación de los dos espacios de forma bilateral con celulitis difusa constituye un cuadro grave por el riesgo de compromiso de la vía aérea, ya que la lengua se desplaza hacia atrás y hacia arriba.

En la patología obstructiva de las glándulas salivales, la ecografía es la primera técnica: Muestra la glándula aumentada, el conducto dilatado y con frecuencia el cálculo con su sombra. Cuando el cálculo se aloja en el trayecto del conducto principal, su localización precisa condiciona la vía de extracción.

Infección: Flemón, absceso y sus complicaciones

La distinción entre flemón y absceso decide el tratamiento. El flemón es un tejido inflamado, con aumento de densidad y realce difuso pero sin colección, y responde al tratamiento médico. El absceso muestra un centro que no realza rodeado de una pared gruesa que sí lo hace, y con frecuencia burbujas de gas, y suele requerir drenaje.

La tomografía con contraste es la técnica adecuada en la urgencia, porque es rápida, valora la vía aérea, define las colecciones y detecta el gas. Debe cubrir desde la base del cráneo hasta el mediastino superior, ya que limitar el estudio al cuello puede dejar fuera la complicación más grave.

Las complicaciones que hay que buscar de forma activa son la mediastinitis descendente, la trombosis de la vena yugular interna, que puede acompañarse de embolias sépticas pulmonares, el compromiso de la vía aérea y la afectación de la pared arterial. Un cuarto punto es la osteomielitis o la espondilodiscitis subyacente cuando la colección es prevertebral, que exige resonancia para valorar el canal medular.

Lesiones congénitas y quísticas

El quiste del conducto tirogloso se sitúa en la línea media o muy cerca de ella, en relación con el hueso hioides, y puede ascender con la deglución. Antes de plantear su extirpación conviene comprobar que existe tiroides en su posición normal, ya que en algunos casos el quiste contiene el único tejido tiroideo funcionante del paciente.

El quiste de la segunda hendidura branquial es la lesión quística lateral más frecuente y ocupa una posición muy característica, por detrás de la glándula submandibular, por fuera del espacio carotídeo y por delante del músculo esternocleidomastoideo, al que desplaza hacia atrás. Puede infectarse y presentarse entonces con paredes gruesas y contenido denso.

Las malformaciones linfáticas se comportan de una manera distinta y muy reconocible: Atraviesan varios espacios sin respetar las fascias, se insinúan entre las estructuras sin desplazarlas de forma llamativa y son multiloculadas, con niveles internos si han sangrado. Ese carácter transespacial es en sí mismo un signo diagnóstico.

Masas sólidas y adenopatías

En el espacio carotídeo, el paraganglioma se reconoce por su intensa vascularización y por su efecto sobre los vasos, ya que el que se origina en la bifurcación separa las arterias carótidas externa e interna abriéndolas como una lira. Los schwannomas de los pares bajos, en cambio, desplazan el paquete vascular en bloque y realzan de forma más homogénea.

En la glándula parótida, los tumores benignos son los más frecuentes, y aunque la imagen orienta, la caracterización definitiva es histológica. Lo que sí debe aportar el informe es la localización respecto al plano del nervio facial, la existencia de bordes infiltrantes, la presencia de adenopatías y cualquier signo de diseminación a lo largo de los nervios, que se manifiesta como engrosamiento y realce de un trayecto nervioso y ensanchamiento del agujero por el que pasa.

Las adenopatías se describen por niveles, porque la distribución orienta al primario. Los signos de sospecha son el tamaño, la forma redondeada, la pérdida del hilio y sobre todo la necrosis central y la extensión más allá de la cápsula del ganglio, que borra sus bordes e infiltra la grasa vecina y que empeora el pronóstico.

Cómo se lee y qué elegir

La secuencia práctica consiste en tres preguntas encadenadas. En qué espacio está la lesión, qué contiene normalmente ese espacio y, por tanto, qué puede ser. Después se añaden los rasgos propios de la lesión, su comportamiento con el contraste y el contexto clínico.

La elección de la técnica sigue la misma lógica. La tomografía con contraste es la técnica de la urgencia infecciosa y del traumatismo, la resonancia es superior para la extensión de los tumores, para el compromiso de la base del cráneo y para la diseminación perineural, y la ecografía resuelve muy bien lo superficial, permite estudiar ganglios y glándulas y guía la punción.

Dos precauciones finales. Los artefactos por material dental degradan precisamente la región donde se originan muchas lesiones, y pueden mitigarse angulando el plano de reconstrucción. Y la asimetría muscular por denervación, con un músculo atrófico y de aspecto alterado en un lado, no es una masa, sino la pista de que existe una lesión en algún punto del trayecto del nervio que hay que ir a buscar.

Puntos clave

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