Tema de estudio

Imagen del escroto: Dolor agudo y masa testicular

Sistema
Reproductor
Modalidad
US
Tipo
Patología

Cómo se explora el escroto, cómo se separan las causas de dolor agudo, por qué la localización de una masa decide su significado y qué hallazgos exigen una actuación urgente.

Técnica y anatomía normal

La exploración se realiza con una sonda lineal de alta frecuencia, con el paciente en decúbito y el escroto apoyado sobre una toalla. La regla de oro es explorar siempre los dos lados y, cuando sea posible, obtener una imagen que incluya ambos testículos en el mismo corte, porque la comparación de tamaño, de ecogenicidad y de vascularización es el mejor patrón de referencia disponible.

El Doppler debe ajustarse para detectar flujos lentos, con escala baja y filtro mínimo, ya que los ajustes empleados en el abdomen no muestran la vascularización testicular normal y pueden hacer creer que un testículo perfundido está isquémico. Ese ajuste es tan importante como la propia exploración.

El testículo normal es homogéneo, de ecogenicidad media, y presenta una banda ecogénica que corresponde al mediastino testicular. El epidídimo se sitúa en posición posterolateral, con cabeza, cuerpo y cola, y su cabeza es algo más ecogénica que el testículo. Una pequeña lámina de líquido entre las hojas de la vaginal es normal y no debe informarse como hidrocele significativo.

El escroto agudo: Las cuatro posibilidades

Ante un dolor escrotal agudo, cuatro entidades concentran casi todos los casos: La torsión del cordón espermático, la torsión de un apéndice testicular, la orquiepididimitis y el traumatismo. La distinción es urgente porque una de ellas tiene un plazo de rescate muy corto.

La edad orienta pero no decide. La torsión predomina en el recién nacido y en la adolescencia, la torsión de apéndice en la edad prepuberal y la orquiepididimitis en el adulto joven y en el varón de más edad, pero las excepciones son suficientemente frecuentes como para no basar el diagnóstico en ese dato.

La regla práctica es que la ecografía debe realizarse sin demora y que su resultado nunca debe retrasar una exploración quirúrgica cuando la sospecha clínica de torsión es alta. La imagen apoya la decisión, no la sustituye.

Torsión del cordón espermático

El mecanismo es el giro del testículo sobre su pedículo, favorecido por una fijación anómala de la vaginal que deja el testículo suspendido como el badajo de una campana, alteración que suele ser bilateral y que justifica la fijación quirúrgica del lado sano.

Los hallazgos evolucionan con el tiempo. En fase precoz el testículo puede tener un aspecto casi normal y el único dato es la ausencia o la marcada disminución del flujo comparado con el lado sano. Después el testículo aumenta de tamaño, se hace heterogéneo y aparecen áreas de infarto, hallazgos que ya indican mal pronóstico para su viabilidad.

El signo más específico es la visualización del cordón espermático retorcido por encima del testículo, con un aspecto arremolinado en el que se enrollan los vasos. Conviene explorarlo siempre, porque en las torsiones incompletas o intermitentes el flujo testicular puede estar conservado y el remolino del cordón puede ser la única pista.

Inflamación y torsión de apéndice

La orquiepididimitis muestra un epidídimo aumentado de tamaño, heterogéneo y con una vascularización claramente incrementada respecto al lado contralateral, casi siempre con engrosamiento de la piel escrotal y con hidrocele reactivo. Suele empezar en la cola del epidídimo, que es donde llega la infección ascendente desde la vía urinaria.

Su vigilancia importa porque puede complicarse. El absceso aparece como una colección con contenido de detritus y sin flujo interno, y el compromiso vascular por la inflamación puede producir infarto testicular, que se manifiesta como un área sin perfusión en un testículo por lo demás hiperémico. Ambas situaciones cambian el manejo.

La torsión de un apéndice testicular produce dolor intenso y bien localizado con un testículo perfectamente normal en la exploración. Se identifica como un pequeño nódulo junto al polo superior del testículo o a la cabeza del epidídimo, sin flujo en su interior y rodeado de tejido hiperémico. Su reconocimiento evita una cirugía, porque su evolución es benigna.

Traumatismo escrotal

La pregunta clave en el traumatismo es si existe rotura testicular, porque su reparación precoz salva el testículo. Los signos son la interrupción visible de la túnica albugínea, el contorno testicular deformado o mal definido y la heterogeneidad del parénquima por la extrusión de tejido.

El hematocele, es decir, la sangre entre las hojas de la vaginal, se reconoce por su contenido ecogénico y tabicado, y aunque por sí solo no indica rotura, su presencia obliga a estudiar el contorno testicular con especial cuidado, ya que a menudo lo oscurece.

El hematoma intratesticular sin rotura suele manejarse de forma conservadora, pero exige seguimiento, porque un tumor puede debutar con un sangrado tras un traumatismo trivial. Una lesión que no disminuye de tamaño en los controles debe hacer pensar en un tumor subyacente.

La masa escrotal y la regla de la localización

El principio fundamental es que la localización determina el significado. Una masa sólida dentro del testículo debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario, mientras que la gran mayoría de las masas extratesticulares son benignas.

Entre las lesiones extratesticulares frecuentes están el quiste de epidídimo y el espermatocele, ambos de contenido líquido, el lipoma del cordón y el tumor adenomatoide del epidídimo, que es la lesión sólida extratesticular más común y de comportamiento benigno.

Dentro del testículo también existen lesiones benignas, como el quiste simple de la albugínea, la ectasia tubular de la red testicular, que se reconoce por su localización junto al mediastino y su aspecto de pequeños conductos, y algunos tumores de células no germinales de pequeño tamaño. Aun así, la conducta ante una lesión sólida intratesticular es la valoración urológica, no el seguimiento.

Tumores testiculares

El seminoma se presenta de forma característica como una lesión hipoecoica homogénea, a veces multinodular, que puede llegar a sustituir todo el testículo. Los tumores no seminomatosos suelen ser más heterogéneos, con áreas quísticas, calcificaciones y contornos peor definidos.

La imagen no sustituye a la anatomía patológica, pero orienta y, sobre todo, dirige el proceso. El estudio se completa con marcadores tumorales y con una tomografía de tórax, abdomen y pelvis para la estadificación. Es importante recordar que el drenaje linfático del testículo va a los ganglios retroperitoneales, siguiendo el trayecto embriológico, y no a los ganglios inguinales, que solo se afectan cuando ha habido cirugía escrotal previa.

La microlitiasis testicular, con sus múltiples focos ecogénicos puntiformes, es un hallazgo relativamente frecuente cuya relación con el tumor sigue discutiéndose. La conducta razonable es no generar alarma ni seguimientos intensivos cuando aparece de forma aislada en un varón sin factores de riesgo, y valorarla en su contexto cuando coexiste con criptorquidia, atrofia o antecedentes personales o familiares.

Varicocele y otros hallazgos

El varicocele consiste en la dilatación de las venas del plexo pampiniforme y se explora en decúbito y en bipedestación, con y sin maniobra de Valsalva, porque en decúbito puede pasar desapercibido. El dato que confirma la incompetencia valvular es el aumento del calibre y la aparición de reflujo con la maniobra.

Predomina claramente en el lado izquierdo por razones anatómicas del drenaje venoso. Por eso un varicocele aislado en el lado derecho, sobre todo si aparece en un adulto y no se reduce en decúbito, obliga a explorar el retroperitoneo para descartar una masa que comprima la vena.

Otros hallazgos habituales son el hidrocele, que debe describirse indicando si su contenido es simple o tiene tabiques y detritus, la hernia inguinoescrotal, reconocible por la presencia de asas con peristalsis o de grasa mesentérica dentro del escroto, y el testículo no descendido, cuya localización en el trayecto inguinal debe buscarse de forma dirigida por su relación con la infertilidad y con el riesgo tumoral.

Puntos clave

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