Tema de estudio

Litiasis urinaria: Diagnóstico por imagen y decisiones

Sistema
Urinario
Modalidad
TC
Tipo
Patología

Por qué la tomografía sin contraste es el estudio de referencia en el cólico, cómo se distingue un cálculo de un flebolito, qué datos del informe deciden el tratamiento y cuándo la obstrucción es una urgencia.

El cuadro y la pregunta

El cólico renoureteral es uno de los motivos más frecuentes de consulta urgente por dolor abdominal. El dolor procede de la distensión brusca de la vía urinaria por encima del punto obstruido, no del cálculo en sí, lo que explica que su intensidad no guarde relación con el tamaño del cálculo.

La imagen debe responder a cuatro preguntas prácticas: Si existe un cálculo, dónde está, si está produciendo obstrucción y si hay signos de complicación que obliguen a actuar de inmediato. A ello se añade una quinta pregunta implícita, que es si el cuadro se debe en realidad a otra cosa.

Esa última consideración no es menor. Una parte de los pacientes estudiados por sospecha de cólico tiene otro diagnóstico, desde apendicitis y diverticulitis hasta patología ginecológica o un aneurisma de aorta en expansión, y la exploración elegida debe permitir detectarlo.

Por qué la tomografía sin contraste

La tomografía sin contraste es el estudio de referencia porque prácticamente todos los cálculos son densos en tomografía, incluidos los que no se ven en la radiografía simple, como los de ácido úrico. Solo algunos cálculos de origen farmacológico escapan a la detección.

El contraste no solo es innecesario sino contraproducente en el estudio inicial, porque la vía opacificada oculta el cálculo al igualar su densidad con la del medio que lo rodea. Por eso, cuando se necesita una fase con contraste, la serie sin contraste debe adquirirse siempre primero.

El protocolo se realiza con técnica de dosis reducida, que resulta suficiente porque el objeto que se busca tiene un contraste natural muy alto respecto a los tejidos vecinos. Esta reducción importa especialmente en pacientes jóvenes y en los que forman cálculos de repetición y acumulan estudios a lo largo de los años.

Signos directos e indirectos

El signo directo es el propio cálculo, un foco denso dentro de la luz de la vía urinaria. Debe localizarse con precisión, porque los puntos donde suele impactarse son tres estrechamientos naturales: La unión pieloureteral, el cruce con los vasos ilíacos y la unión ureterovesical.

Los signos indirectos confirman que ese cálculo obstruye y son especialmente valiosos cuando el cálculo es pequeño o se ha expulsado poco antes del estudio. Son la dilatación de la vía por encima del punto, la estriación de la grasa perirrenal y periureteral, el aumento del tamaño del riñón afectado y la disminución de su densidad respecto al contralateral por el edema.

La ausencia total de signos indirectos ante un foco denso obliga a dudar de que esté dentro del uréter. Y a la inversa, una vía dilatada con estriación perirrenal y sin cálculo visible sugiere que este acaba de pasar a la vejiga o se ha expulsado, un hallazgo que conviene informar como tal.

Distinguir el cálculo del flebolito

Los flebolitos son calcificaciones de venas pélvicas, muy frecuentes, y constituyen el principal problema de interpretación en el uréter distal. Dos signos ayudan a separarlos. El halo de tejido blando alrededor del foco denso corresponde a la pared edematosa del uréter y apoya que se trate de un cálculo.

El signo de la cola de cometa consiste en una banda de tejido blando que se prolonga desde el foco denso y corresponde a la vena que lo contiene, y apoya que se trate de un flebolito. Además, los flebolitos suelen ser redondeados y de centro menos denso, mientras que los cálculos tienden a ser irregulares y densos de forma homogénea.

El recurso más fiable sigue siendo seguir el uréter en su recorrido completo, corte a corte, desde la pelvis renal hasta la vejiga, y comprobar si el foco está dentro de esa línea. Cuando persiste la duda, las reconstrucciones en el plano coronal y una fase excretora resuelven la mayoría de los casos.

Datos que deciden el tratamiento

El tamaño es el factor más determinante para la expulsión espontánea. Los cálculos de menos de unos cinco milímetros se expulsan solos en la mayoría de los casos, los que superan el centímetro rara vez lo hacen, y en la franja intermedia influyen la localización y la evolución clínica. Por eso el informe debe dar la medida en el plano que muestre el eje mayor.

La localización también pesa, ya que la probabilidad de expulsión aumenta cuanto más distal sea el cálculo. Un cálculo en el uréter distal tiene mejor pronóstico que uno del mismo tamaño alojado en la unión pieloureteral.

La densidad orienta a la composición y predice la respuesta al tratamiento. Los cálculos poco densos suelen ser de ácido úrico y pueden disolverse con alcalinización de la orina, mientras que los muy densos, como los de oxalato cálcico monohidrato o los de cistina, responden mal a la litotricia extracorpórea. La distancia entre la piel y el cálculo es otro dato que condiciona la eficacia de esa técnica.

Cuándo la obstrucción es una urgencia

La obstrucción con infección constituye la complicación grave. La pionefrosis, es decir, pus retenido en una vía obstruida, es una urgencia que requiere derivación inmediata mediante nefrostomía o catéter ureteral, porque el tratamiento antibiótico solo no alcanza una cavidad cerrada. Debe sospecharse ante fiebre, mala situación general y contenido con detritus en un sistema dilatado.

La otra situación que obliga a actuar es la obstrucción en un riñón único, funcional o anatómico, o la obstrucción bilateral, por el riesgo de fracaso renal. También la obstrucción prolongada sin resolver, ya que la recuperación funcional se compromete con el tiempo.

Un tercer hallazgo que conviene reconocer es la rotura del fórnix calicial por hiperpresión, que se manifiesta como líquido perirrenal y a veces como una colección de orina bien delimitada. Suele tener buena evolución y actúa como válvula de escape, pero debe distinguirse de otras colecciones y de la infección.

Ecografía y otras técnicas

La ecografía es la primera opción en la embarazada y en el niño, y también en el seguimiento, porque evita la radiación. Detecta bien la dilatación y los cálculos del riñón, y peor los del uréter medio, que queda oculto por el gas intestinal.

Dos recursos aumentan su rendimiento. El artefacto de centelleo en Doppler color aparece como un mosaico de colores detrás de una superficie rugosa y ayuda a identificar cálculos que apenas producen sombra. Y la observación de los chorros ureterales en la vejiga permite deducir que un uréter es permeable, ya que la ausencia del chorro del lado sintomático apoya obstrucción completa.

La radiografía simple conserva utilidad limitada para el seguimiento de cálculos ya conocidos y radiopacos, evitando repetir tomografías. La urografía por tomografía se reserva para la anatomía compleja, la planificación quirúrgica y los casos en los que se sospecha una causa distinta de la obstrucción.

Qué debe decir el informe

Un informe útil precisa el número de cálculos, la medida del mayor, la localización exacta de cada uno, el grado de dilatación de la vía, la presencia y la intensidad de los signos inflamatorios perirrenales, y la densidad aproximada cuando se plantea litotricia.

Debe además señalar los antecedentes visibles de enfermedad litiásica, como los cálculos residuales en cálices, la nefrocalcinosis o las secuelas de intervenciones previas, ya que orientan al estudio metabólico y a la prevención de nuevos episodios.

Por último, conviene mirar el resto del abdomen con la misma atención. Muchos diagnósticos alternativos relevantes aparecen en estudios pedidos por sospecha de cólico, y detectarlos evita que el paciente vuelva a consultar con el mismo dolor sin explicación.

Puntos clave

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