Tema de estudio

La masa anexial: Caracterización y estimación del riesgo

Sistema
Reproductor
Modalidad
US
Tipo
Interpretación

Cómo se describe una lesión de los anejos con un lenguaje común, qué rasgos identifican a las lesiones benignas más frecuentes, qué signos elevan la sospecha de malignidad y cómo se reconoce la torsión.

Un problema muy frecuente y una decisión sencilla

Las lesiones de los anejos son un hallazgo habitual, tanto en pacientes sintomáticas como de forma incidental. La inmensa mayoría son benignas, y muchas ni siquiera son lesiones, sino estructuras fisiológicas del ciclo.

La decisión que la imagen debe apoyar es breve: Si la lesión puede dejarse tranquila, si conviene repetir la exploración más adelante, si debe pasar a otra técnica o a otro nivel asistencial, o si su aspecto exige derivar directamente a un equipo especializado en oncología ginecológica. El destino de la paciente cambia mucho según cuál sea la respuesta.

Para que esa decisión sea reproducible se han desarrollado léxicos y sistemas de descripción estandarizada que obligan a consignar unos pocos rasgos, siempre los mismos, y que traducen esa descripción en una categoría de riesgo con una conducta asociada. Su mayor virtud no es la cifra final sino que fuerzan a mirar de forma ordenada.

El vocabulario básico

Toda descripción parte de unos pocos elementos. El tamaño en tres ejes, la naturaleza del contenido, es decir, si es unilocular, multilocular, con componente sólido o completamente sólido, el grosor y la regularidad de los tabiques, la existencia de proyecciones papilares hacia la luz, el aspecto de la pared y la presencia de sombra acústica.

A ello se añade la vascularización, valorada con Doppler color de forma semicuantitativa, desde la ausencia total de flujo hasta la presencia de vasos abundantes dentro del componente sólido. Lo que interesa es si el tejido sólido está vascularizado, más que la medición de índices.

Y por último el entorno: Líquido libre en cantidad superior a la fisiológica, nódulos en el peritoneo o en el epiplón, y estado del útero y del anejo contralateral. Una lesión de aspecto dudoso acompañada de ascitis e implantes cambia por completo de significado.

Las lesiones benignas que hay que reconocer

El quiste funcional simple es una imagen anecoica, de pared fina y regular, sin tabiques ni componente sólido, que suele desaparecer en unas semanas. El quiste hemorrágico, que corresponde a un cuerpo lúteo que ha sangrado, presenta un patrón interno reticular de finas bandas entrecruzadas, a veces con un coágulo retráctil de bordes cóncavos, y no muestra flujo en su interior pese a su apariencia sólida.

El endometrioma se caracteriza por un contenido homogéneo de ecos finos de bajo nivel, con aspecto de vidrio deslustrado, y a menudo focos ecogénicos en la pared. Su distinción del quiste hemorrágico se apoya en la homogeneidad del contenido y en su persistencia a lo largo de los controles.

El teratoma quístico maduro combina rasgos muy reconocibles: Un nódulo mural ecogénico que produce sombra, líneas y puntos brillantes que corresponden a pelo, y un componente graso que puede dar el aspecto de una superficie brillante con sombra intensa detrás. El hidrosálpinx, por su parte, es una estructura tubular plegada, con pliegues incompletos que no llegan a dividirla y con pequeñas elevaciones de la pared que en un corte transversal recuerdan a una rueda dentada.

Los signos que elevan la sospecha

El rasgo que más pesa es la presencia de componente sólido vascularizado dentro de una lesión quística, y de forma particular las proyecciones papilares, que son excrecencias que se proyectan hacia la luz y que con Doppler muestran vasos en su interior.

Le siguen los tabiques gruesos e irregulares, la pared engrosada, el tamaño grande, la multilocularidad con muchos compartimentos y la bilateralidad. Un flujo abundante dentro del componente sólido refuerza la sospecha, mientras que la ausencia completa de flujo en una lesión con apariencia sólida hace pensar en coágulo o en tejido no viable.

Los signos que prácticamente confirman la extensión son la ascitis en cantidad significativa fuera del contexto fisiológico, los nódulos peritoneales y el engrosamiento nodular del epiplón. Ante ese conjunto, la conducta ya no es caracterizar la lesión sino estadificar la enfermedad, habitualmente con tomografía de tórax, abdomen y pelvis.

Las lesiones que engañan

El quiste hemorrágico es el simulador más frecuente, porque su contenido puede parecer sólido. La clave está en la ausencia de flujo, en el patrón reticular y en su desaparición o su cambio notable en un control realizado tras unas semanas, preferiblemente en la fase folicular precoz del ciclo siguiente.

El absceso tuboovárico produce una masa compleja, con paredes gruesas, contenido con detritus y mucha vascularización periférica, indistinguible por su aspecto de una lesión maligna. Aquí el contexto clínico, con fiebre, dolor intenso y elevación de reactantes, es el que resuelve el caso.

Otras lesiones que confunden son el mioma subseroso pediculado, que puede simular una masa anexial sólida y que se identifica al reconocer su pedículo y su vascularización procedente del útero, el quiste de inclusión peritoneal, que rodea al ovario sin desplazarlo y adopta la forma del espacio disponible, y el quiste paraovárico, que se distingue porque el ovario se identifica separado de él.

La torsión ovárica

La torsión es la urgencia de esta región y su diagnóstico es fundamentalmente ecográfico, pero exige entender su mecanismo. El ovario gira sobre su pedículo, y como la presión de las venas es menor, la obstrucción empieza por el retorno venoso y solo más tarde compromete la entrada arterial.

Esa secuencia explica el signo más constante, que es el aumento notable de tamaño del ovario respecto al contralateral, con estroma edematoso y folículos desplazados hacia la periferia. Otro dato muy útil es la visualización del pedículo vascular retorcido, con un aspecto arremolinado.

El error clásico consiste en excluir la torsión porque el Doppler muestra flujo arterial. La presencia de flujo no descarta el diagnóstico, y ante un cuadro clínico compatible con un ovario aumentado y edematoso la exploración quirúrgica no debería retrasarse. Conviene además buscar la lesión que actúa como punto de giro, con frecuencia un quiste o un teratoma, ya que la torsión sobre un ovario normal es más propia de la infancia.

La masa anexial en situaciones especiales

En la mujer posmenopáusica el ovario ya no produce lesiones funcionales, de modo que cualquier lesión anexial merece una valoración más cuidadosa y el margen para atribuirla al ciclo desaparece. Aun así, los quistes simples de pequeño tamaño siguen siendo frecuentes y benignos.

En la paciente en edad fértil con dolor pélvico y prueba de embarazo positiva, la primera pregunta no es qué es la masa sino dónde está la gestación. Los signos que orientan a embarazo ectópico son la ausencia de saco intrauterino con niveles hormonales suficientes, la presencia de una estructura anular junto al ovario y no dentro de él, y el líquido libre con ecos, que sugiere sangre.

En la infancia y en la adolescencia la vía de exploración es abdominal, las lesiones más frecuentes son quistes funcionales y teratomas, y la torsión es relativamente más común. El manejo tiende a la preservación del tejido ovárico, y por eso una descripción precisa del ovario afectado y del contralateral es especialmente valiosa.

Qué hacer con la lesión indeterminada

Cuando la lesión no encaja en un patrón reconocible, existen tres salidas razonables. La primera es repetir la exploración en un intervalo corto y en la fase adecuada del ciclo, que resuelve muchas lesiones funcionales sin ningún coste.

La segunda es solicitar una segunda opinión ecográfica realizada por un explorador con experiencia específica, ya que el rendimiento de esta técnica depende mucho de quien la realiza y esa consulta suele resolver más casos que un cambio de técnica.

La tercera es la resonancia, que aporta información sobre grasa, sangre y contenido fibroso, y que resulta especialmente útil para confirmar un teratoma, un endometrioma o una lesión de estirpe fibrosa. El informe debe terminar siempre con una recomendación clara, porque una descripción sin conducta deja el problema donde estaba.

Puntos clave

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