Tema de estudio

La masa renal: Del quiste simple al tumor sólido

Sistema
Urinario
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Cómo se ordena el estudio de una lesión renal, qué separa el quiste banal del quiste que preocupa, qué rasgos identifican a los tumores más frecuentes y qué datos necesita el cirujano.

El punto de partida: Sólida o quística

Ante cualquier lesión renal la primera decisión es si tiene componente sólido que realza o si es puramente quística. De esa separación derivan dos caminos distintos, con lenguajes y umbrales de preocupación diferentes.

El motivo por el que esta pregunta domina el proceso es que el hallazgo incidental de lesiones renales es muy frecuente, y la inmensa mayoría son quistes simples sin ninguna trascendencia. Etiquetarlos correctamente evita seguimientos innecesarios que consumen recursos y generan inquietud.

El quiste simple se define por criterios estrictos: Contenido homogéneo de densidad similar al agua, pared imperceptible, ausencia de tabiques y de calcificaciones, y ausencia total de realce. En ecografía se traduce en una imagen anecoica, de pared fina, con refuerzo acústico posterior. Cuando se cumplen todos estos rasgos, la lesión no requiere seguimiento.

Cuando el quiste deja de ser simple

Existen sistemas de clasificación que ordenan los quistes por su complejidad y les asignan una probabilidad de malignidad y una conducta. Los rasgos que se valoran son el número y el grosor de los tabiques, el grosor y la regularidad de la pared, la presencia de calcificaciones, la existencia de nódulos murales y, sobre todo, el realce.

El principio que subyace es sencillo: Lo que preocupa es el tejido vascularizado. Unos pocos tabiques finos que no realzan carecen prácticamente de riesgo, mientras que un tabique engrosado que capta contraste o un nódulo mural realzante cambian por completo la categoría y llevan hacia el tratamiento.

Dos situaciones se prestan a error. La primera es el quiste hemorrágico o de contenido proteico, que aparece hiperdenso en la serie sin contraste y puede parecer sólido, aunque no realza. La segunda son las calcificaciones densas de la pared, que en tomografía dificultan valorar si hay captación por debajo de ellas. En ambos casos la resonancia con secuencias de sustracción es la técnica que resuelve la duda.

El angiomiolipoma y el valor de la grasa

La presencia de grasa macroscópica dentro de una lesión renal, reconocible por densidad negativa en tomografía o por pérdida de señal en secuencias con supresión grasa en resonancia, es prácticamente diagnóstica de angiomiolipoma, un tumor benigno. Es uno de los pocos hallazgos que permite cerrar el diagnóstico sin biopsia.

Hay dos matices importantes. Existen angiomiolipomas con escaso componente graso, imposibles de distinguir de un tumor maligno con las técnicas habituales, y de forma excepcional un carcinoma renal puede englobar grasa, sobre todo cuando contiene calcificaciones, de modo que la coexistencia de grasa y calcio dentro de una lesión debe hacer dudar.

El interés clínico del angiomiolipoma radica en su riesgo de sangrado, que aumenta con el tamaño de la lesión y con el calibre de sus vasos, que forman microaneurismas. Los angiomiolipomas múltiples y bilaterales, sobre todo en pacientes jóvenes, obligan a pensar en esclerosis tuberosa y a buscar sus otras manifestaciones.

Los tumores sólidos y su comportamiento

El carcinoma de células claras es el subtipo más frecuente. Se caracteriza por un realce intenso en la fase precoz, a menudo comparable al de la corteza, seguido de un descenso en las fases más tardías, y suele ser heterogéneo por sus áreas de necrosis y de hemorragia.

El carcinoma papilar se comporta al contrario: Realza poco y de forma progresiva, es más homogéneo y con frecuencia aparece hipointenso en secuencias potenciadas en T2. Este contraste de comportamiento es útil, porque una lesión sólida con realce escaso pero cierto no debe interpretarse como benigna solo por captar poco.

El oncocitoma es un tumor benigno que puede mostrar una cicatriz central estrellada y un patrón radiado de realce, pero esos rasgos también aparecen en tumores malignos, de modo que la imagen no permite excluir malignidad con seguridad suficiente. Esta limitación es la que justifica la biopsia percutánea en casos seleccionados, especialmente cuando el resultado va a cambiar la decisión terapéutica.

Lesiones que no son tumores

Varios procesos simulan masas y conviene reconocerlos antes de plantear una cirugía. La pielonefritis focal se presenta como un área triangular de menor realce, de base cortical y con estriación, en un paciente con fiebre y síndrome miccional, y se resuelve con el tratamiento.

El infarto renal segmentario produce una zona bien delimitada sin realce, de morfología en cuña, con un fino borde cortical que sí capta por la irrigación capsular, un signo muy característico. La cicatriz de una pielonefritis antigua deja una retracción del contorno sobre un cáliz deformado.

El linfoma renal suele manifestarse como lesiones múltiples poco realzantes o como infiltración difusa que aumenta el tamaño del riñón conservando su forma, con frecuencia acompañada de masa retroperitoneal que engloba vasos sin desplazarlos. El carcinoma urotelial del sistema colector crece dentro de la vía, la rellena y avanza infiltrando el seno renal, de modo que su punto de partida y su morfología lo diferencian de un tumor del parénquima.

Lo que el cirujano necesita saber

El informe de un tumor renal debe describir el tamaño, la localización dentro del riñón y la relación con el seno renal y con la vía excretora, porque de esos datos depende que pueda plantearse una cirugía conservadora en lugar de extirpar todo el riñón.

Debe precisar además si el tumor sobrepasa la cápsula e invade la grasa perirrenal, si respeta o no la fascia perirrenal, si afecta a la glándula suprarrenal y si existen adenopatías retroperitoneales de tamaño significativo, con atención a los territorios de drenaje propios de cada lado.

El punto más específico del tumor renal es la extensión venosa. Debe valorarse si hay trombo en la vena renal y, en caso de alcanzar la cava, hasta qué altura llega respecto al diafragma y a la aurícula, porque de ello depende el abordaje quirúrgico. Conviene además señalar si el trombo es tumoral, es decir, si realza y expande el vaso, o si se trata de un trombo blando.

Masas pequeñas y seguimiento

Muchos tumores renales se detectan hoy de forma incidental y son de tamaño pequeño. Buena parte de ellos crece con lentitud y presenta un riesgo bajo de diseminación, lo que ha abierto la puerta a estrategias de vigilancia activa en pacientes de edad avanzada o con comorbilidad importante.

En esas estrategias la imagen tiene un papel doble: Confirmar la estabilidad y detectar la aceleración del crecimiento, que es el dato que suele motivar el paso al tratamiento. Para que las medidas sean comparables, el seguimiento debe hacerse con la misma técnica, el mismo protocolo y midiendo en el mismo plano.

Las alternativas terapéuticas incluyen técnicas de ablación percutánea guiadas por imagen, que evitan la cirugía en lesiones pequeñas y bien situadas. Su planificación exige valorar la distancia de la lesión al sistema colector y a las estructuras vecinas, y el seguimiento posterior se basa en la ausencia de realce dentro de la zona tratada.

Errores frecuentes

El error más común es afirmar que una lesión realza sin haber comparado con una serie sin contraste, o hacerlo en lesiones de pocos milímetros, donde el pseudorrealce y el volumen parcial elevan la densidad de forma artificial.

El segundo es confundir una columna de Bertin prominente con una masa. La clave es que su realce sigue exactamente al de la corteza en todas las fases y que se continúa con ella sin plano de separación.

El tercero es olvidar el contexto. Una lesión renal en un paciente con un tumor conocido puede ser una metástasis, un riñón infiltrado en un paciente con adenopatías sugiere linfoma, y una masa infiltrativa en un fumador con hematuria obliga a pensar en urotelio. La misma imagen significa cosas distintas según a quién pertenezca.

Puntos clave

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