Tema de estudio

Imagen del oído y del hueso temporal

Sistema
Cabeza y cuello
Modalidad
TC
Tipo
Interpretación

Cómo se estudia un hueso lleno de estructuras diminutas, qué técnica responde a cada tipo de hipoacusia, cómo se reconocen el colesteatoma y sus complicaciones, y qué se busca en el traumatismo.

Un territorio de milímetros

El hueso temporal concentra en un volumen muy pequeño estructuras óseas finísimas, cavidades llenas de aire, líquido laberíntico y varios nervios. Esa densidad de detalle explica por qué exige una técnica específica y una lectura sistemática, y por qué es una de las regiones donde más se aprende comparando siempre con el lado sano.

La tomografía se adquiere con cortes submilimétricos, sin contraste, con un algoritmo de alta resolución espacial, y se reconstruye en planos axial y coronal y, cuando interesan los conductos semicirculares, en planos oblicuos paralelos y perpendiculares al eje del peñasco. Muestra el hueso, la cadena de huesecillos, las paredes de la caja y el laberinto óseo.

La resonancia muestra lo que la tomografía no puede: El contenido líquido del laberinto membranoso, los nervios del conducto auditivo interno, el nervio facial y las complicaciones intracraneales. Las dos técnicas responden a preguntas distintas, y elegir mal es la causa más frecuente de estudio inútil en esta región.

La pregunta clínica manda

En la hipoacusia de transmisión el problema está en la conducción del sonido hasta el oído interno, es decir, en el conducto auditivo externo, en la caja timpánica o en la cadena osicular. La técnica indicada es la tomografía, porque todas esas estructuras son óseas o aéreas.

En la hipoacusia neurosensorial el problema está en la cóclea, en el nervio o en la vía central, y la técnica indicada es la resonancia, que estudia el conducto auditivo interno y el ángulo pontocerebeloso. La tomografía se reserva aquí para situaciones concretas, como la sospecha de malformación o la planificación de un implante.

En el vértigo y en la inestabilidad la elección depende de la sospecha, con la resonancia como técnica principal para descartar causas centrales y con la tomografía para valorar alteraciones del laberinto óseo. Y en la otalgia con supuración crónica la tomografía es el primer paso, para valorar la extensión y buscar erosión.

Anatomía de referencia

La caja timpánica se divide en tres pisos. El superior, o ático, aloja la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque, que en el plano axial forman una imagen muy reconocible en forma de cucurucho de helado. El piso medio contiene el mango del martillo, la rama larga del yunque y el estribo con su platina apoyada en la ventana oval. El inferior se relaciona con el bulbo de la vena yugular.

Dos referencias óseas resultan especialmente útiles: El espolón timpánico, que es la punta ósea de la que cuelga la membrana timpánica en su parte superior, y el techo de la caja, una lámina fina que la separa de la fosa craneal media. La erosión de cualquiera de ellos es un dato de alarma.

El nervio facial recorre el hueso en tres segmentos que deben seguirse siempre, con un trayecto laberíntico, uno horizontal que discurre por encima de la ventana oval y uno descendente hacia el agujero estilomastoideo. En el oído interno se identifican la cóclea con sus vueltas, el vestíbulo, los tres conductos semicirculares y el acueducto vestibular, cuya anchura tiene significado clínico.

Colesteatoma

El colesteatoma es una acumulación de epitelio escamoso queratinizante dentro del oído medio que crece de forma expansiva y erosiona el hueso. No es un tumor, pero se comporta como si lo fuera, y su tratamiento es quirúrgico.

Su forma adquirida más frecuente se origina en la parte superior de la membrana timpánica y ocupa el receso situado por fuera del cuello del martillo. Los signos que se buscan son una masa de partes blandas en el ático, la erosión del espolón timpánico, el ensanchamiento del paso hacia el antro mastoideo, la erosión de la cadena osicular, sobre todo de la rama larga del yunque, y el desplazamiento lateral de la cadena.

El informe debe además valorar la integridad del techo de la caja, la pared del conducto semicircular lateral, que es la fístula laberíntica más frecuente, el canal del nervio facial y la pared del seno sigmoide, porque esas cuatro estructuras marcan las complicaciones y condicionan la técnica quirúrgica. Cuando la duda es si un tejido de partes blandas corresponde a colesteatoma o a granulación, la resonancia con secuencias de difusión adaptadas resuelve el problema, ya que el colesteatoma restringe la difusión y el tejido inflamatorio no.

Otras causas de hipoacusia de transmisión

La otitis media crónica sin colesteatoma produce ocupación de la caja y de las celdas mastoideas, engrosamiento mucoso y a veces erosión osicular, pero sin la masa expansiva ni el patrón de erosión característico. La timpanoesclerosis deja depósitos cálcicos en la membrana y alrededor de la cadena, que pueden fijarla.

La otosclerosis afecta a la cápsula ótica y su forma habitual consiste en un pequeño foco de hueso desmineralizado justo por delante de la ventana oval, que fija la platina del estribo. Es una alteración diminuta que exige cortes finos y una búsqueda dirigida, y su reconocimiento tiene consecuencias directas, porque la cirugía sobre el estribo resuelve el problema.

El paraganglioma timpánico se presenta como una masa muy vascularizada apoyada en el promontorio, y cuando se origina en el bulbo de la yugular erosiona su techo con un patrón permeativo y asciende hacia la caja. La clínica de acúfeno pulsátil orienta, y conviene revisar en esos pacientes también la posición del bulbo yugular y del trayecto de la carótida, cuyas variantes pueden explicar el síntoma sin ninguna lesión.

Oído interno y nervio

En la hipoacusia neurosensorial unilateral progresiva, la lesión que hay que descartar es el schwannoma vestibular, que se muestra en resonancia como una lesión que realza intensamente dentro del conducto auditivo interno y que puede extenderse hacia el ángulo pontocerebeloso adoptando una morfología en forma de cono de helado. Las lesiones intracanaliculares pequeñas solo se ven en secuencias de alta resolución.

Las malformaciones del oído interno explican parte de las hipoacusias infantiles. La más frecuente es el aumento del calibre del acueducto vestibular, asociado a hipoacusia fluctuante que empeora con traumatismos menores. Otras afectan a la cóclea, con vueltas incompletas o con ausencia de tabiques internos, y su descripción precisa condiciona la indicación y el pronóstico del implante coclear.

La laberintitis osificante es la ocupación progresiva del laberinto por tejido fibroso y luego óseo, habitualmente tras una meningitis o una infección del oído. Su detección tiene carácter de urgencia relativa, porque una cóclea que se está osificando puede dejar de ser implantable, y en fases iniciales solo se aprecia como pérdida de la señal líquida en resonancia, antes de que exista ninguna densidad ósea visible.

Infección grave y sus complicaciones

La otomastoiditis aguda complicada se reconoce por la ocupación de las celdas con destrucción de sus tabiques y por la aparición de una colección subperióstica por detrás del pabellón. La resonancia con contraste es la técnica que muestra la extensión intracraneal.

Las complicaciones que deben buscarse son la trombosis del seno sigmoide y transverso, el absceso epidural, el empiema, el absceso cerebeloso o temporal, la parálisis facial por afectación del canal y la laberintitis. La afectación del vértice del peñasco produce un cuadro clásico que combina otorrea, dolor en el territorio del trigémino y parálisis del nervio motor ocular externo.

La otitis externa necrotizante es propia del paciente diabético o inmunodeprimido y se comporta como una osteomielitis de la base del cráneo. Sus signos precoces son la ocupación del tejido blando por debajo y por delante del conducto auditivo externo y la infiltración de la grasa vecina, que preceden a la erosión ósea. Reconocerla pronto evita una evolución hacia la afectación de los pares craneales bajos.

Traumatismo del hueso temporal

Las fracturas del temporal se han descrito clásicamente por su orientación respecto al eje del peñasco, longitudinales o transversales, aunque la mayoría son oblicuas y esa división resulta poco útil en la práctica.

La clasificación que importa es otra: Si la fractura respeta o atraviesa la cápsula ótica. Las que la atraviesan se asocian con mucha mayor frecuencia a hipoacusia neurosensorial completa, a parálisis facial y a fístula de líquido cefalorraquídeo, mientras que las que la respetan suelen producir hipoacusia de transmisión por hemotímpano o por lesión de la cadena.

La lectura debe recorrer de forma deliberada el trayecto del nervio facial, la continuidad de la cadena osicular, la integridad del techo de la caja y de la cápsula ótica, la presencia de aire dentro del laberinto, que indica comunicación con el oído medio, y la existencia de aire intracraneal. Y debe describir la luxación de los huesecillos, que altera la imagen normal en cucurucho de helado y es una causa tratable de hipoacusia persistente tras el traumatismo.

Puntos clave

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