Tema de estudio
El riñón y la vía excretora: Técnicas, fases y lectura
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Qué aporta cada técnica en el estudio del aparato urinario alto, para qué sirve cada fase del estudio con contraste, cómo se demuestra el realce de una lesión y cómo se lee de forma ordenada.
El orden lógico de las técnicas
El estudio del riñón empieza casi siempre por la ecografía, porque responde bien a las preguntas más frecuentes: Si hay dilatación de la vía, cuál es el tamaño y el contorno de los riñones, cómo está la ecogenicidad del parénquima y si una lesión es un quiste simple. Todo eso se obtiene sin radiación ni contraste, y en muchos pacientes cierra el episodio.
La tomografía entra cuando hace falta caracterizar una lesión, valorar la vía excretora en toda su longitud, estudiar el retroperitoneo o precisar la anatomía vascular antes de una cirugía. Su ventaja es la cobertura completa y la posibilidad de medir el realce de forma objetiva.
La resonancia se reserva para caracterizar lesiones complejas, para el paciente en el que interesa evitar la radiación o el contraste yodado y para valorar la extensión venosa de un tumor. Aporta además información sobre el contenido de grasa, de sangre y de líquido proteico que la tomografía no siempre distingue.
Ecografía renal: Qué mirar y qué significa
La lectura sistemática valora el número de riñones y su posición, el tamaño longitudinal, el contorno, el grosor del parénquima, la diferenciación entre corteza y médula, el seno renal y la presencia o ausencia de dilatación. Se completa con la vejiga llena, midiendo el residuo tras la micción cuando la pregunta es obstructiva.
El aumento difuso de la ecogenicidad cortical, tomando como referencia el hígado y el bazo, indica enfermedad del parénquima, aunque no dice cuál. Combinado con riñones pequeños, con contorno irregular y con parénquima adelgazado sugiere cronicidad, mientras que unos riñones aumentados de tamaño e hiperecogénicos orientan a un proceso agudo o infiltrativo.
La dilatación de la vía debe interpretarse con prudencia, ya que existen situaciones que la simulan, como la vejiga muy llena, la sobrehidratación, el embarazo, los quistes parapiélicos y la pelvis extrarrenal. La confirmación de que la dilatación es obstructiva se apoya en el contexto clínico y, si hace falta, en un estudio con contraste que demuestre el nivel y la causa.
Las fases del estudio con contraste
El estudio sin contraste es la base de la comparación, permite ver calcificaciones y cálculos, detecta la sangre reciente por su densidad espontáneamente elevada y sirve para medir la densidad basal de las lesiones. Sin esta serie no puede afirmarse que una lesión realza.
La fase corticomedular, adquirida poco después de la inyección, muestra un realce intenso de la corteza mientras la médula todavía está oscura. Es la fase de la anatomía vascular y de la valoración de las arterias renales, pero es mala para detectar tumores, porque una lesión situada en la médula queda camuflada por el bajo realce fisiológico de esa zona.
La fase nefrográfica, algo más tardía, muestra un parénquima homogéneo y es la mejor para detectar y caracterizar lesiones del riñón, ya que cualquier zona que realce menos destaca sobre un fondo uniforme. La fase excretora, adquirida varios minutos después, opacifica cálices, pelvis, uréteres y vejiga, y es la que valora el urotelio.
Cómo se demuestra el realce
El realce se define comparando la densidad de la lesión antes y después del contraste en la misma región de interés, colocada en el mismo punto y con un tamaño similar. Un incremento de menos de unas diez unidades se interpreta como ausencia de realce, un incremento por encima de unas veinte unidades como realce cierto, y entre ambos valores queda una franja indeterminada que obliga a completar el estudio.
Hay dos fuentes de error que conviene conocer. El pseudorrealce afecta a lesiones pequeñas rodeadas de parénquima muy realzado, donde el endurecimiento del haz eleva la densidad medida sin que exista vascularización real. Y el efecto de volumen parcial, que mezcla en un mismo vóxel lesión y parénquima, produce el mismo engaño.
Cuando la duda persiste, la resonancia con secuencias de sustracción resuelve el problema, porque muestra si hay verdadera captación en una lesión que ya era brillante antes del contraste, como ocurre en los quistes con contenido hemorrágico o proteico.
Urografía por tomografía
Es el estudio indicado cuando la pregunta afecta a toda la vía urinaria, típicamente ante una hematuria sin causa aparente. Consta de una serie sin contraste, una fase de parénquima y una fase excretora, y su objetivo es visualizar el urotelio distendido y opacificado desde los cálices hasta la vejiga.
Para lograr esa distensión se recurre a la hidratación previa, a la administración de un diurético o a la compresión abdominal, y a veces a cambios de posición del paciente, ya que el uréter opacificado no siempre se rellena de forma continua. Un segmento no distendido no puede considerarse normal.
Como el número de fases eleva la dosis, existen protocolos que dividen la inyección de contraste en dos partes separadas en el tiempo, de modo que una única adquisición muestra a la vez el parénquima realzado y la vía opacificada. Es un buen ejemplo de cómo un ajuste de técnica reduce dosis sin perder información.
Variantes anatómicas que no son enfermedad
El riñón presenta variantes muy frecuentes que se confunden con lesiones. La columna de Bertin prominente es parénquima cortical normal que se introduce entre las pirámides y puede simular una masa, aunque su realce sigue en todo momento al de la corteza. La joroba dromedaria es una prominencia del contorno lateral del riñón izquierdo relacionada con el bazo.
La duplicidad del sistema colector es habitual y suele carecer de importancia, aunque la duplicidad completa se asocia a alteraciones concretas de sus dos unidades. El riñón en herradura, unido por un istmo por delante de la aorta, es relevante porque cambia la anatomía vascular y aumenta el riesgo de estasis, litiasis e infección.
También conviene reconocer el riñón ectópico pélvico, la agenesia con hipertrofia compensadora del contralateral y la pelvis extrarrenal. Confundir cualquiera de ellas con enfermedad genera estudios innecesarios y ansiedad evitable en el paciente.
Contraste, función renal y precauciones
El contraste yodado se elimina por vía renal y puede deteriorar la función en pacientes con insuficiencia renal previa, deshidratación o exposición repetida en pocos días. Las medidas más eficaces son valorar la función antes del estudio, hidratar, ajustar la dosis a lo que necesita la pregunta y evitar repeticiones innecesarias.
El gadolinio evita el problema del yodo, pero en pacientes con insuficiencia renal grave se ha descrito una complicación fibrosante sistémica asociada a algunos compuestos antiguos. Los agentes actuales de uso habitual presentan un perfil de riesgo mucho más favorable, aunque la indicación debe seguir valorándose caso por caso.
La ecografía con contraste es una alternativa útil para caracterizar lesiones renales en pacientes con función deteriorada, ya que su agente es intravascular puro, no es nefrotóxico y demuestra muy bien la presencia o la ausencia de vascularización en tabiques y nódulos.
Una lectura ordenada
Conviene seguir siempre la misma secuencia: Número, posición, tamaño y contorno de los riñones, grosor y homogeneidad del parénquima, presencia de lesiones y su comportamiento en cada fase, estado del seno renal, calibre de la vía en toda su longitud, aspecto de la grasa perirrenal y de las fascias, y por último la vejiga.
Los vasos merecen una mirada específica: Número y trayecto de las arterias renales, con atención a las arterias polares accesorias cuando se planifica una cirugía o una donación, y permeabilidad de las venas renales y de la cava, especialmente ante un tumor renal, porque la extensión venosa cambia la estrategia quirúrgica.
La grasa perirrenal es un buen indicador indirecto. Su aumento de densidad, con estrías y engrosamiento de las fascias, acompaña a la obstrucción aguda, a la infección y a los procesos inflamatorios vecinos, y a menudo es la primera pista que dirige la atención hacia el riñón correcto.
Puntos clave
- La ecografía responde a la mayor parte de las preguntas iniciales del aparato urinario alto.
- Sin serie basal no se puede afirmar que una lesión realza, porque falta la densidad de referencia.
- La fase nefrográfica es la mejor para detectar lesiones y la corticomedular es engañosa para ese fin.
- El pseudorrealce y el volumen parcial simulan captación en lesiones pequeñas.
- Un uréter no distendido en la urografía no es un uréter normal, solo un segmento no valorado.
- Las columnas de Bertin y la joroba dromedaria son parénquima normal y siguen el realce de la corteza.