Tema de estudio

Resonancia multiparamétrica de próstata: Protocolo y lectura

Sistema
Reproductor
Modalidad
RM
Tipo
Protocolo

Para qué se pide el estudio, cómo se prepara al paciente, qué aporta cada secuencia, cómo se aplica la secuencia dominante según la zona y qué datos necesitan el urólogo y el radioterapeuta.

Para qué sirve el estudio

La resonancia de próstata cambió el orden clásico del diagnóstico. Antes, un valor elevado del antígeno prostático específico llevaba directamente a una biopsia sistemática que tomaba muestras al azar del órgano. Ahora la resonancia se realiza antes de la biopsia, localiza las lesiones que merecen ser muestreadas y permite dirigir las agujas hacia ellas.

El beneficio es doble: Se detectan más tumores clínicamente significativos y se evitan biopsias en pacientes cuyo estudio no muestra lesiones sospechosas, reduciendo el diagnóstico de tumores de bajo riesgo que no habrían dado problemas y las complicaciones del procedimiento.

Sus otras indicaciones son la estadificación local antes del tratamiento, el seguimiento de pacientes en vigilancia activa y la valoración de la sospecha de recidiva tras cirugía o radioterapia. Cada una exige matices distintos de protocolo y de lectura.

Preparación y adquisición

La calidad depende mucho de dos factores que se controlan antes de empezar. El primero es el recto: El gas y las heces distorsionan las imágenes de difusión, que son las más sensibles a la susceptibilidad magnética, de modo que conviene indicar al paciente que evacue antes del estudio y, si hace falta, vaciar el recto.

El segundo es el movimiento. El peristaltismo intestinal degrada las imágenes y puede reducirse con un fármaco antiespasmódico cuando no está contraindicado. Se recomienda además evitar la eyaculación en los días previos, para que las vesículas seminales estén distendidas y sean valorables.

Un punto de calendario importante: La biopsia deja hemorragia dentro de la glándula durante semanas, y esa sangre altera la señal y simula o enmascara lesiones. Por eso, cuando el estudio se realiza después de una biopsia, conviene dejar pasar un intervalo suficiente, y siempre debe revisarse la secuencia potenciada en T1 para localizar las áreas hemorrágicas antes de interpretar el resto.

Las secuencias y lo que mide cada una

La secuencia potenciada en T2 de alta resolución, adquirida en los tres planos, aporta la anatomía: Diferencia las zonas de la glándula, define la cápsula y los límites, y muestra la morfología de las lesiones. Es la base sobre la que se sitúa todo lo demás.

La difusión mide la libertad de movimiento del agua en el tejido. El tumor es un tejido de alta densidad celular con espacios extracelulares reducidos, de modo que restringe el movimiento del agua y aparece brillante en las imágenes con factor de difusión alto y oscuro en el mapa que cuantifica esa difusión. Es la secuencia con mayor capacidad para separar tumor significativo de tejido benigno.

La perfusión dinámica tras contraste registra la llegada y el lavado del medio a lo largo del tiempo. El tumor suele mostrar un realce precoz y focal que no corresponde a la anatomía normal. Su papel en la lectura es limitado y muy concreto, no el de una tercera opinión general.

Anatomía zonal, la clave de la interpretación

La próstata no es homogénea. La zona periférica ocupa la parte posterior y lateral, es rica en glándulas y aparece de señal alta y homogénea en T2. La zona de transición rodea la uretra y es el asiento de la hiperplasia benigna, que la agranda y le da un aspecto nodular y heterogéneo. Entre ambas se forma con los años una banda de compresión llamada cápsula quirúrgica.

Delante se sitúa el estroma fibromuscular anterior, de señal baja y sin glándulas, que no debe confundirse con tumor. Alrededor de la glándula discurren los haces neurovasculares, en posición posterolateral, y por arriba se disponen las vesículas seminales, de contenido líquido y aspecto tabicado.

La mayoría de los tumores nace en la zona periférica, y por eso la lectura empieza siempre por ella. Los tumores de la zona de transición son menos frecuentes pero más difíciles de detectar, porque compiten con los nódulos de hiperplasia, que producen señal baja en T2 y también pueden restringir la difusión.

La regla de la secuencia dominante

Los sistemas de lectura estructurada asignan una categoría de sospecha a cada lesión, de la más baja a la más alta, y establecen qué secuencia manda según dónde se encuentre la lesión. Esta regla es lo que da coherencia al informe entre distintos lectores.

En la zona periférica manda la difusión: Un foco redondeado u ovalado, marcadamente oscuro en el mapa cuantitativo y brillante en las imágenes de difusión, define la sospecha, y la secuencia en T2 solo aporta contexto. La perfusión desempeña un papel restringido, el de desempatar los casos intermedios, elevando la categoría cuando muestra un realce focal precoz que coincide con la alteración.

En la zona de transición manda la secuencia en T2, porque los nódulos benignos tienen unos rasgos morfológicos reconocibles: Contorno bien definido, cápsula completa y aspecto organizado. La lesión que preocupa es la contraria, un área de señal baja homogénea, de bordes mal definidos, con forma lenticular o de gota, que borra la estructura normal como un dibujo de carboncillo difuminado y que puede invadir la cápsula quirúrgica.

Lo que simula un tumor

La prostatitis crónica es la causa más frecuente de falso positivo en la zona periférica. Suele producir bandas o cuñas de señal baja, con bordes difusos, y una restricción moderada de la difusión, a diferencia del foco redondeado y muy restringido del tumor.

La hemorragia posbiopsia produce señal alta en T1 y baja en T2, y puede simular una lesión o esconderla. Un dato práctico útil es que el tumor tiende a no sangrar de la misma forma que el tejido vecino, de modo que a veces se identifica como un área que conserva su señal dentro de una zona hemorrágica.

Otros simuladores son la atrofia glandular, que adelgaza la zona periférica sin masa, las calcificaciones y los cuerpos amiláceos, y los artefactos de susceptibilidad por prótesis de cadera o por gas rectal, que distorsionan la difusión y pueden hacer no valorable un lóbulo entero. Reconocer que un estudio no es valorable y declararlo es preferible a forzar una categoría.

Estadificación local

Cuando ya existe diagnóstico, la resonancia informa de la extensión, y esa información condiciona la técnica quirúrgica, en particular la posibilidad de conservar los haces neurovasculares y por tanto la función sexual.

Los signos de extensión fuera de la glándula son el abombamiento del contorno, la irregularidad o la interrupción de la cápsula, la obliteración del ángulo entre el recto y la próstata, el engrosamiento o el desplazamiento del haz neurovascular, y sobre todo la longitud del contacto entre el tumor y la cápsula, que es uno de los indicadores más útiles.

La invasión de las vesículas seminales se reconoce por la pérdida de la señal alta de su contenido, por el engrosamiento de sus paredes y por la continuidad del tumor desde la base prostática. También deben valorarse los ganglios pélvicos y el hueso, donde la difusión detecta metástasis que pueden pasar desapercibidas en otras secuencias.

Vigilancia activa y recidiva

En los pacientes con tumores de bajo riesgo que optan por la vigilancia activa, la resonancia sustituye en parte a las biopsias repetidas. Lo que se busca es el cambio: Aparición de una lesión nueva, aumento del tamaño de la conocida o incremento de su categoría de sospecha. Para que esa comparación sea válida es imprescindible mantener el mismo protocolo entre estudios.

En la sospecha de recidiva tras prostatectomía se explora el lecho quirúrgico, con atención a la zona de la anastomosis, donde el tejido recidivante aparece como un nódulo que realza precozmente, algo que el tejido cicatricial no hace. Aquí la perfusión recupera un papel principal.

Tras radioterapia la glándula queda pequeña, fibrosa y de señal baja de forma difusa, lo que dificulta mucho la lectura. La recidiva se manifiesta como un foco que rompe esa homogeneidad, con restricción y realce precoz. En ambos escenarios las técnicas de medicina nuclear con trazadores específicos aportan una sensibilidad muy alta y suelen usarse de forma complementaria.

Puntos clave

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