Tema de estudio

Imagen de los senos paranasales y sus vías de drenaje

Sistema
Cabeza y cuello
Modalidad
TC
Tipo
Interpretación

Cómo se estudian los senos, por qué el drenaje explica casi toda la patología inflamatoria, qué variantes anatómicas debe conocer el cirujano y qué hallazgos obligan a pensar en complicación o en tumor.

Qué técnica y para qué

La tomografía sin contraste con cortes finos y reconstrucciones en los tres planos es el estudio de referencia. Su valor está en mostrar a la vez el hueso, el aire y la mucosa, es decir, los tres elementos que definen la patología de esta región, y el plano coronal es el que mejor representa las vías de drenaje.

La radiografía simple ha quedado fuera de uso porque superpone estructuras, no valora el etmoides ni las vías de drenaje y produce tanto falsos positivos como falsos negativos. Su desaparición del algoritmo es uno de los cambios más claros de las últimas décadas en esta área.

La resonancia no compite con la tomografía sino que la complementa. Es la técnica para separar un tumor de las secreciones retenidas detrás de él, para valorar la extensión intracraneal y orbitaria y para caracterizar el contenido de los senos, cuya señal depende mucho de la concentración de proteínas.

La anatomía que hay que dominar

Los senos maxilares y las celdas etmoidales están presentes desde el nacimiento, mientras que el seno frontal y el esfenoidal se neumatizan progresivamente durante la infancia y la adolescencia. Esto explica por qué la sinusitis frontal es excepcional en niños pequeños y por qué la lectura pediátrica no puede aplicar los mismos criterios que la del adulto.

El drenaje se organiza en dos sistemas. El anterior conduce el maxilar, el etmoides anterior y el frontal hacia el meato medio, a través de una región estrecha formada por el infundíbulo, la apófisis unciforme, la bulla etmoidal y el hiato semilunar, conocida en conjunto como complejo osteomeatal. El posterior lleva el etmoides posterior y el esfenoides hacia el receso esfenoetmoidal y el meato superior.

Comprender esta organización es la clave de toda la lectura inflamatoria, porque un patrón de ocupación se interpreta según qué vía esté bloqueada. La afectación simultánea de maxilar, etmoides anterior y frontal de un lado indica obstrucción del complejo osteomeatal, mientras que la ocupación aislada del esfenoides y del etmoides posterior apunta al receso esfenoetmoidal.

Inflamación aguda y crónica

La rinosinusitis aguda es un diagnóstico clínico y no requiere imagen. El nivel hidroaéreo dentro de un seno es sugestivo pero también aparece tras un lavado nasal o en pacientes intubados, y el engrosamiento mucoso es un hallazgo tan frecuente en personas asintomáticas que carece de valor por sí solo.

Por eso el estudio en fase aguda se reserva para dos situaciones: La sospecha de complicación y el paciente inmunodeprimido, en el que un cuadro banal puede evolucionar de forma agresiva en pocos días. Fuera de esos supuestos, pedir imagen en un cuadro agudo no cambia el tratamiento.

En la enfermedad crónica el estudio sí cumple una función esencial, que es servir de mapa antes de la cirugía endoscópica. Se describen entonces el patrón de ocupación, el estado de las vías de drenaje, la esclerosis y el engrosamiento óseo que traducen cronicidad, y sobre todo las variantes anatómicas que el cirujano necesita conocer.

Variantes anatómicas y seguridad quirúrgica

Algunas variantes favorecen la obstrucción, como la concha bullosa, que es la neumatización del cornete medio, la desviación importante del tabique nasal, la celda infraorbitaria situada en el suelo de la órbita y la orientación anómala de la apófisis unciforme, todas ellas capaces de estrechar el infundíbulo.

Otras son relevantes por el riesgo que suponen durante la intervención. La celda esfenoetmoidal que se extiende por encima o por detrás del seno esfenoidal se relaciona íntimamente con el nervio óptico, y la dehiscencia ósea que deja expuestos el nervio óptico o la arteria carótida interna dentro del seno esfenoidal convierte una maniobra rutinaria en un riesgo grave.

El techo del etmoides merece una mención propia. Su altura y su asimetría entre ambos lados deben describirse, porque un techo bajo o marcadamente asimétrico aumenta el riesgo de penetrar en la fosa craneal anterior y de provocar una fístula de líquido cefalorraquídeo. Informar estos puntos es una contribución concreta a la seguridad del paciente.

Poliposis, mucocele y afectación fúngica

La poliposis nasosinusal produce una ocupación difusa y bilateral, con ensanchamiento de los infundíbulos y de las fosas nasales, remodelación y adelgazamiento de las paredes óseas y, en casos avanzados, un aspecto expansivo que puede alarmar. Su carácter bilateral y difuso es lo que la separa de un tumor.

El mucocele es un seno completamente ocupado, expandido, con paredes adelgazadas y remodeladas, que se produce cuando el drenaje se obstruye por completo y la secreción se acumula. Asienta con más frecuencia en el frontal y en el etmoides, y su importancia deriva de que puede desplazar el contenido orbitario o erosionar hacia el compartimento intracraneal.

La afectación fúngica tiene dos formas muy distintas. La no invasiva, con material intrasinusal denso y con focos cálcicos puntiformes en el interior de un seno único, es un proceso indolente que se trata con limpieza quirúrgica. La invasiva aguda es una urgencia del paciente inmunodeprimido, y sus signos precoces son la infiltración de la grasa que rodea al seno y la ausencia de realce de la mucosa, es decir, tejido necrótico, hallazgos que preceden a la destrucción ósea evidente.

Complicaciones que hay que buscar

Las complicaciones orbitarias son las más frecuentes, sobre todo a partir del etmoides, que solo está separado de la órbita por una lámina ósea muy fina. Debe distinguirse la celulitis preseptal, limitada al párpado por delante del tabique orbitario, de la afectación posterior al tabique, que compromete el contenido de la órbita y cambia por completo el manejo.

Dentro de esta última se busca el absceso subperióstico, una colección de forma lenticular pegada a la pared medial de la órbita, y los signos de sufrimiento del nervio óptico. El desplazamiento del globo, la afectación de la musculatura y la limitación de los movimientos son los datos clínicos que se correlacionan.

Las complicaciones intracraneales incluyen el empiema subdural, el absceso epidural, la meningitis, el absceso cerebral y la trombosis de senos venosos, incluido el seno cavernoso. La osteomielitis del hueso frontal con colección subperióstica en la frente es otra forma clásica. Ante cualquier sospecha de estas entidades, la resonancia con contraste es la técnica que las define.

Cuando el problema no es inflamatorio

El dato que debe encender la alarma es la ocupación unilateral de un seno acompañada de destrucción ósea o de masa de partes blandas. La enfermedad inflamatoria remodela y esclerosa el hueso, mientras que el tumor lo destruye con bordes permeativos, y esa diferencia es el criterio de partida.

El papiloma invertido es un tumor benigno pero con capacidad de recidiva y de degeneración, que suele originarse en la pared lateral de la fosa nasal y que en resonancia muestra un patrón interno de bandas alternantes con aspecto cerebriforme, un signo bastante característico. El carcinoma epidermoide es el tumor maligno más frecuente y suele presentarse ya con extensión local.

En este escenario el papel de la resonancia es decisivo, porque distingue el tumor, de señal intermedia y realce moderado, de las secreciones retenidas por detrás, que tienen señal muy alta en secuencias potenciadas en T2 y no realzan. Sin esa distinción es fácil sobrestimar la extensión y planificar mal la cirugía.

Detalles que se pasan por alto

La sinusitis maxilar unilateral en un adulto obliga a mirar los dientes. Un origen odontogénico, con un molar con lesión periapical, un resto radicular o un implante que sobresale hacia el seno, explica una proporción importante de estos casos y no se resuelve tratando el seno.

Los senos se ven en muchos estudios pedidos por otro motivo, y una ocupación relevante o un hallazgo agresivo deben informarse aunque estén fuera del área de interés. A la inversa, informar como sinusitis un engrosamiento mucoso mínimo en un paciente sin síntomas genera tratamientos innecesarios.

Por último, conviene describir la anatomía de forma útil y no genérica. Un informe que precise qué vía está obstruida, qué variantes existen, cómo es el techo etmoidal y si hay estructuras nobles dehiscentes vale mucho más que una lista de senos ocupados.

Puntos clave

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