Tema de estudio

Síndrome aórtico agudo: Disección, hematoma y úlcera penetrante

Sistema
Cardiovascular
Modalidad
TC
Tipo
Patología

Cómo se adquiere el estudio urgente de la aorta, en qué se diferencian las tres entidades del síndrome aórtico agudo, qué complicaciones deciden el tratamiento y qué debe contener el informe.

Tres enfermedades con una misma presentación

Bajo el nombre de síndrome aórtico agudo se agrupan tres procesos que comparten el mismo cuadro clínico, un dolor torácico o dorsal de comienzo brusco y de intensidad máxima desde el primer momento, y el mismo sustrato, la lesión de la capa media de la pared aórtica. Son la disección, el hematoma intramural y la úlcera aterosclerótica penetrante.

La clínica no permite separarlos entre sí y tampoco los distingue con fiabilidad de otras causas de dolor torácico agudo. Por eso la imagen no es aquí un complemento sino el instrumento diagnóstico, y su papel no se agota en decir si hay lesión o no: Debe precisar qué segmentos afecta, porque de ello depende que el paciente pase al quirófano o a una unidad de cuidados intensivos con tratamiento médico.

La clasificación más utilizada divide los casos según afecten o no a la aorta ascendente. La afectación de la ascendente (tipo A de la clasificación de Stanford) es una urgencia quirúrgica por el riesgo de taponamiento, insuficiencia valvular y rotura, mientras que la lesión limitada a la aorta descendente (tipo B) se maneja de entrada con control estricto de la presión arterial y se interviene solo si aparecen complicaciones. La clasificación de DeBakey añade el detalle de dónde se origina la lesión y hasta dónde se extiende.

Cómo se adquiere el estudio

El estudio de elección es la angiografía por tomografía, por su disponibilidad, su rapidez y su capacidad de cubrir toda la aorta y sus ramas principales en una sola apnea. La cobertura debe ir desde los troncos supraaórticos hasta las arterias femorales, porque la extensión distal condiciona el tipo de reparación y porque la afectación de las ramas explica los síntomas de malperfusión que a veces dominan el cuadro.

La adquisición empieza por una serie sin contraste, un paso que se omite con frecuencia y que no debería omitirse: El hematoma intramural se reconoce por una semiluna espontáneamente hiperdensa en la pared, y esa hiperdensidad se pierde cuando se administra el contraste, de modo que sin la serie basal la lesión puede pasar inadvertida por completo.

Después se adquiere la fase arterial, con sincronización con el electrocardiograma siempre que sea posible, sobre todo si interesa la raíz aórtica, porque el latido genera en esa región un movimiento que degrada la imagen y crea líneas falsas. Los cortes finos y las reconstrucciones multiplanares oblicuas siguiendo el eje del vaso son imprescindibles, ya que un colgajo puede resultar irreconocible en el plano axial y hacerse evidente en un plano paralelo a la aorta.

La disección y sus signos

El hallazgo que define la disección es el colgajo intimal, una línea que separa dos luces dentro del mismo vaso. La sangre entra en la media a través de una puerta de entrada y diseca la pared creando una falsa luz que corre en paralelo a la verdadera y que puede reentrar a distancia por una o varias puertas de reentrada.

El recorrido del colgajo debe seguirse en toda su extensión, de proximal a distal, anotando dónde empieza, dónde termina y qué ramas nacen de cada luz. Ese mapa es lo que utiliza el cirujano para planificar, y un informe que se limite a decir que existe una disección aporta poco valor operativo.

Conviene valorar además la raíz aórtica y la válvula, el pericardio y el mediastino, porque la extensión proximal es la que produce las complicaciones que matan en las primeras horas. La presencia de líquido pericárdico en una disección que alcanza la aorta ascendente debe interpretarse como sangre mientras no se demuestre lo contrario.

Distinguir la luz verdadera de la falsa

Identificar cuál de las dos luces es la verdadera importa porque de ello dependen la canulación quirúrgica y la colocación de una endoprótesis. La luz verdadera suele ser la de menor calibre, es la que queda rodeada por el calcio de la íntima cuando la pared está calcificada, y muestra una opacificación más precoz e intensa por su flujo más rápido.

La falsa luz tiende a ser mayor, comprime a la verdadera, realza de forma más tardía por su flujo lento y presenta dos signos característicos: El signo del pico, que es el ángulo agudo que forma la cuña de hematoma en su extremo ciego, y las telarañas, bandas finas residuales de la media que atraviesan la luz de lado a lado.

En las disecciones crónicas el colgajo se engrosa, se hace rectilíneo y pierde movilidad, la falsa luz puede trombosarse y la aorta se dilata de forma progresiva. Diferenciar aguda de crónica cambia por completo la urgencia, y para ello ayudan la comparación con estudios previos y la valoración del grosor y de la geometría del colgajo.

Hematoma intramural y úlcera penetrante

El hematoma intramural es sangre dentro de la pared sin colgajo ni falsa luz visibles. Se manifiesta como un engrosamiento en semiluna, hiperdenso en la serie sin contraste, que no realza tras el contraste, respeta el contorno de la luz y desplaza hacia dentro el calcio de la íntima. Ese desplazamiento del calcio y el espesor que se mantiene constante a lo largo del vaso lo diferencian del trombo mural de un aneurisma ateromatoso.

Su evolución es variable: Puede reabsorberse, progresar a una disección franca o romperse. Igual que en la disección, la localización decide el manejo, y el seguimiento por imagen busca la aparición de un colgajo, el aumento del grosor del hematoma, el crecimiento del diámetro aórtico o la formación de úlceras en el segmento afectado.

La úlcera aterosclerótica penetrante es una placa que se ulcera y rompe la lámina elástica interna, dejando un cráter con cuello que se proyecta más allá del contorno esperable de la luz, de forma característica en la aorta descendente de pacientes de edad avanzada con aorta muy ateromatosa. Debe distinguirse de la simple ulceración superficial de una placa, que no atraviesa la íntima, y su riesgo consiste en que puede originar hematoma intramural, pseudoaneurisma o rotura.

Complicaciones que deciden el tratamiento

La malperfusión es la complicación que más condiciona el pronóstico cuando la disección alcanza la aorta abdominal. Se produce por dos mecanismos que conviene diferenciar porque su tratamiento difiere: El estático, cuando el colgajo se prolonga dentro de la rama y estrecha su luz, y el dinámico, cuando la falsa luz distendida cubre el ostium como una cortina móvil sin llegar a entrar en la rama.

Se buscan por tanto signos de sufrimiento en los órganos: Riñón con nefrograma disminuido o ausente, asas intestinales con pared que no realza o con neumatosis, áreas hipodensas en hígado y bazo, y arterias de los miembros inferiores no opacificadas. Estos hallazgos solo cobran sentido si se correlacionan con la exploración clínica y con los datos de laboratorio.

Los signos de rotura o de rotura inminente son la extravasación de contraste, el hemomediastino, el hemotórax izquierdo, el hemopericardio y la interrupción del contorno de la pared. En un aneurisma, la semiluna hiperdensa dentro del trombo mural y el contorno posterior que se moldea sobre la columna indican inestabilidad y deben comunicarse de forma inmediata.

Simuladores y errores frecuentes

El artefacto de movimiento en la raíz aórtica es la principal fuente de falsos positivos. Produce una línea doble que suele situarse en las paredes anterior derecha y posterior izquierda del vaso, se acompaña de una distorsión similar en la pared cardiaca adyacente, y desaparece o cambia de posición en una adquisición sincronizada con el electrocardiograma.

Otros simuladores son las venas periaórticas y los recesos pericárdicos, que pueden aparecer como una banda paralela a la aorta, y las estrías por endurecimiento del haz que atraviesan la luz cuando hay contraste muy concentrado en la vena cava superior o en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Reconocerlos evita alarmas innecesarias en un contexto ya de por sí tenso.

El recurso más útil ante la duda es cambiar de plano y comprobar si la línea se comporta como una estructura anatómica continua o como un artefacto que se interrumpe y no respeta los límites del vaso. Ver el hallazgo en dos planos y con dos ventanas distintas resuelve la mayoría de los casos dudosos.

Otras técnicas y contenido del informe

La radiografía de tórax no sirve para descartar. Puede mostrar ensanchamiento del mediastino, contorno aórtico anómalo, desplazamiento hacia dentro del calcio de la pared o derrame pleural izquierdo, pero es normal en una proporción nada despreciable de pacientes, de modo que una radiografía sin alteraciones nunca debe frenar el estudio cuando la sospecha clínica es razonable.

La ecocardiografía transesofágica es una alternativa valiosa en el paciente inestable que no puede trasladarse, porque valora bien la aorta ascendente, la válvula y el pericardio, aunque tiene un punto ciego en el segmento distal de la ascendente y no explora la aorta abdominal. La resonancia es excelente para el seguimiento y para el paciente con contraindicación al contraste yodado, pero su duración y su accesibilidad la limitan en la urgencia.

El informe debe responder a preguntas concretas y en orden: Qué entidad es, si afecta a la aorta ascendente, hasta dónde llega, dónde se sitúa la puerta de entrada, qué ramas nacen de la falsa luz, qué diámetros presentan los segmentos clave y si existen signos de rotura o de malperfusión. Y debe comunicarse de forma directa al equipo responsable, porque se trata de un hallazgo crítico con una ventana de tratamiento muy corta.

Puntos clave

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