Tema de estudio

La suprarrenal y el incidentaloma: Cómo se caracteriza

Sistema
Endocrino
Modalidad
TC
Tipo
Interpretación

Qué preguntas plantea una lesión suprarrenal hallada por casualidad, cómo la densidad y el lavado del contraste identifican al adenoma, qué lesiones tienen rasgos propios y cuándo hace falta ir más allá de la imagen.

Un hallazgo casual muy frecuente

Se llama incidentaloma suprarrenal a la lesión descubierta en un estudio realizado por otro motivo. Su frecuencia es alta y aumenta con la edad, y la inmensa mayoría corresponde a adenomas sin actividad hormonal y sin ninguna consecuencia clínica.

Ese contexto marca la actitud correcta. El objetivo no es investigar exhaustivamente cada lesión, sino identificar con eficacia las pocas que importan, evitando cascadas de pruebas que generan coste, radiación y ansiedad sin beneficio.

Solo se plantean dos preguntas, y son independientes entre sí. La primera es funcional: ¿Produce hormonas en exceso? Esa pregunta la responde el laboratorio, no la imagen. La segunda es de naturaleza: ¿Es benigna o maligna? Y esa sí es competencia de la imagen.

Anatomía y aspecto normal

Las glándulas suprarrenales se sitúan en el espacio perirrenal, por encima y por delante del polo superior de cada riñón. La derecha tiene forma de coma o de ángulo y se relaciona estrechamente con la vena cava inferior, mientras que la izquierda suele adoptar forma de uve o de ye invertida y se sitúa algo más baja.

Su grosor es fino y sus ramas mantienen un calibre uniforme, que no supera el de un pilar diafragmático vecino. Ese es un buen patrón interno de comparación cuando se duda de si una glándula está engrosada.

El engrosamiento difuso de ambas glándulas conservando su forma sugiere hiperplasia, mientras que una lesión redondeada que deforma el contorno se comporta como un nódulo y sigue el camino de caracterización. La distinción entre engrosamiento y nódulo es el primer paso de la lectura.

La densidad sin contraste, primer filtro

El adenoma más común contiene abundante lípido intracelular, y esa grasa microscópica reduce su densidad. Por eso una lesión suprarrenal homogénea cuya densidad medida en un estudio sin contraste sea baja, con un valor por debajo de aproximadamente diez unidades de la escala habitual, puede diagnosticarse como adenoma con seguridad suficiente y no requiere más estudios.

La medición debe hacerse con una región de interés que abarque buena parte de la lesión, evitando el borde y las zonas de calcificación o de necrosis, y siempre en la serie sin contraste. Una densidad medida tras el contraste no sirve para este fin.

El problema es que una proporción no despreciable de adenomas es pobre en lípidos y presenta densidades más altas, indistinguibles de las de una metástasis. Esas lesiones son las que necesitan el segundo paso.

El lavado del contraste

El adenoma tiene una característica funcional que lo delata: Capta contraste con rapidez y lo pierde también con rapidez. Las lesiones malignas, en cambio, retienen el contraste durante más tiempo. Sobre este comportamiento se construye el estudio dedicado, con una serie sin contraste, una serie en fase portal y una serie tardía tomada varios minutos después.

Con esos tres valores se calcula la proporción de contraste que la lesión ha perdido entre la fase portal y la tardía. Un lavado alto, por encima de aproximadamente el sesenta por ciento cuando se dispone de la serie basal, o por encima de alrededor del cuarenta por ciento cuando se calcula sin ella, apoya el diagnóstico de adenoma.

Este cálculo tiene condiciones de validez que conviene respetar: La lesión debe ser homogénea, hay que medir siempre en el mismo punto y con el mismo tamaño de región de interés, y el resultado no es aplicable a lesiones con necrosis, hemorragia o calcificación extensas. Tampoco es fiable en el feocromocitoma, que puede lavar como un adenoma.

Lo que aporta la resonancia

La resonancia dispone de un recurso elegante para detectar la misma grasa microscópica: Las secuencias de desplazamiento químico, que adquieren imágenes en fase y en oposición de fase. Cuando en un mismo vóxel coexisten agua y grasa, la señal cae de forma visible en la imagen en oposición de fase.

Ese descenso de señal, comparado con el bazo o con el músculo como referencia, identifica al adenoma rico en lípidos con un rendimiento similar al de la medida de densidad en tomografía, y sin radiación. Es especialmente útil en pacientes jóvenes y en el seguimiento.

La resonancia añade además una pista valiosa en otra dirección. El feocromocitoma suele mostrar una señal muy alta en secuencias potenciadas en T2, a veces descrita como aspecto de bombilla encendida, un rasgo que orienta hacia esa entidad cuando la lesión no se comporta como un adenoma.

Lesiones con rasgos propios

El mielolipoma contiene grasa macroscópica mezclada con tejido hematopoyético, y esa grasa visible, de densidad claramente negativa, permite diagnosticarlo de inmediato. Es benigno y solo requiere atención cuando alcanza un tamaño grande, por el riesgo de sangrado.

El quiste suprarrenal es homogéneo, de densidad de líquido, con pared fina y sin realce, y puede presentar calcificaciones parietales. La hemorragia suprarrenal, en cambio, se presenta como una lesión espontáneamente densa en un contexto de traumatismo, anticoagulación, sepsis o cirugía reciente, y su rasgo distintivo es que disminuye de tamaño y de densidad en los controles.

El carcinoma suprarrenal es raro y se manifiesta como una lesión grande, heterogénea, con necrosis y calcificaciones, contorno irregular y crecimiento rápido, con tendencia a invadir la vena renal y la cava. Las metástasis, mucho más frecuentes, suelen aparecer en pacientes con tumor conocido, con frecuencia son bilaterales y crecen a lo largo de los estudios, lo que hace del cambio en el tiempo un criterio muy útil.

Tamaño, crecimiento y contexto

El tamaño sigue siendo un dato de peso. Las lesiones pequeñas y homogéneas son casi siempre benignas, y la probabilidad de malignidad aumenta a partir de unos cuatro centímetros, umbral que suele considerarse para plantear la extirpación aunque los estudios de caracterización no sean concluyentes.

El crecimiento entre estudios es igual de importante. Un adenoma es una lesión estable, de modo que un aumento claro de tamaño en un intervalo corto obliga a revisar el diagnóstico. Comparar con estudios antiguos, aunque se hayan hecho por otro motivo y con otro protocolo, es una de las acciones más rentables de todo el proceso.

El contexto clínico cambia el umbral de preocupación. En un paciente sin antecedentes oncológicos, una lesión suprarrenal es casi siempre un adenoma. En un paciente con un tumor conocido con tendencia a metastatizar en la suprarrenal, la misma imagen exige caracterización, porque de ella depende la clasificación de la enfermedad y el tratamiento.

Cuándo la imagen no basta

Cuando la lesión sigue siendo indeterminada tras la tomografía y la resonancia, existen dos caminos. La imagen metabólica valora la actividad de la lesión y es útil sobre todo en el paciente oncológico, en el que un foco claramente hipermetabólico apoya la metástasis.

La biopsia percutánea es el otro camino, pero está sujeta a una condición absoluta: Antes de puncionar una lesión suprarrenal debe descartarse bioquímicamente el feocromocitoma, porque la manipulación de ese tumor puede desencadenar una crisis hipertensiva grave. Es la regla de seguridad más importante de este capítulo.

Conviene además recordar que la caracterización morfológica no responde nunca a la pregunta funcional. Un adenoma perfectamente típico en la imagen puede producir cortisol o aldosterona en exceso, y por eso todo incidentaloma merece una valoración hormonal básica, que es competencia del clínico y que el informe puede recordar de forma explícita.

Puntos clave

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