Tema de estudio
Artropatías inflamatorias: Patrones de distribución y erosiones
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- Varias
- Tipo
- Interpretación
Un método para leer las manos, los pies y las sacroilíacas: Qué articulaciones se afectan, cómo son las erosiones, si hay hueso nuevo y qué aportan la ecografía y la resonancia frente a la radiografía.
Leer por patrón, no por lesión
Las artropatías comparten un repertorio de hallazgos muy limitado: Pérdida de espacio articular, erosiones, quistes, esclerosis, hueso nuevo, tumefacción de partes blandas y alteración de la alineación. Ninguno de ellos es exclusivo de una enfermedad, de modo que buscar el signo patognomónico es una estrategia poco productiva.
Lo que sí discrimina es la combinación. Cuatro preguntas ordenan casi todo el diagnóstico: Qué articulaciones están afectadas, si la afectación es simétrica, cómo son las erosiones y si hay formación de hueso nuevo. Responderlas en ese orden convierte una radiografía confusa en un diagnóstico razonado.
Distribución y simetría
La distribución en las manos es especialmente informativa. La afectación de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, respetando las distales, con carácter simétrico y bilateral, corresponde al patrón inflamatorio clásico de la artritis reumatoide, que además afecta el carpo de forma difusa.
La afectación de las interfalángicas distales orienta hacia otras entidades, principalmente la artrosis y la artropatía psoriásica. Y cuando en un mismo dedo se afectan todas las articulaciones mientras los dedos vecinos están respetados, patrón conocido como afectación en rayo, la orientación es psoriásica. La simetría también divide: Las artropatías del grupo espondiloartrítico tienden a la asimetría, mientras la reumatoide tiende a la simetría.
Cómo son las erosiones
La erosión es la pérdida de la cortical por acción del tejido inflamatorio, y su localización y su borde dicen mucho. Las erosiones marginales se sitúan en la zona desnuda de la articulación, es decir la parte del hueso intraarticular que carece de cartílago protector, y son características de la sinovitis inflamatoria crónica, en particular de la artritis reumatoide.
Otras erosiones tienen aspecto distinto. En la artropatía por depósito de cristales de urato, las erosiones tienden a ser algo alejadas de la articulación, con bordes esclerosos y un reborde óseo saliente que cuelga sobre el depósito, y llamativamente el espacio articular suele conservarse hasta fases avanzadas, lo que contrasta con la reumatoide. En la artropatía psoriásica coexisten erosión y proliferación, con contornos irregulares y mal definidos, y en casos graves un extremo óseo afilado que se aloja en el extremo ensanchado del hueso vecino.
Hueso nuevo: El criterio que separa dos mundos
La presencia de formación de hueso nuevo es probablemente el rasgo que mejor separa los grandes grupos. La artritis reumatoide es una enfermedad destructiva sin proliferación ósea, que además produce osteopenia periarticular por hiperemia y desuso, de modo que el hueso se ve más transparente alrededor de las articulaciones afectadas.
Las espondiloartritis, en cambio, combinan destrucción y proliferación. Producen periostitis a lo largo de las diáfisis, entesitis con hueso nuevo en las inserciones tendinosas y ligamentarias, y anquilosis. Esa vocación por el hueso nuevo se explica porque el objetivo primario de la inflamación no es la sinovial sino la entesis, es decir, el punto donde el tendón o el ligamento se ancla al hueso.
La sacroilíaca y el raquis
La sacroilitis es el signo de referencia de las espondiloartritis. En radiografía se manifiesta por borrosidad del margen articular, erosiones, esclerosis y, en fases avanzadas, fusión. Su valoración es difícil porque la articulación es oblicua y tiene una porción sinovial y otra ligamentaria, y porque los cambios iniciales son sutiles.
En el raquis, la calcificación y osificación de las fibras periféricas del anillo produce puentes óseos finos y verticales entre vértebras contiguas, distintos de los osteofitos degenerativos, que son más gruesos y horizontales. Esa diferencia de orientación y de grosor es el mejor criterio para separar una espondiloartritis de una espondilosis, y su reconocimiento evita confusiones frecuentes en pacientes de edad avanzada.
Qué aportan la ecografía y la resonancia
La radiografía detecta el daño ya establecido, es decir, llega tarde. La ecografía muestra la sinovitis antes de que exista erosión, valora el derrame, detecta erosiones pequeñas en superficies accesibles y, mediante Doppler, distingue la sinovial activa e hipervascular de la sinovial engrosada pero inactiva, dato de gran valor para decidir y ajustar el tratamiento.
La resonancia añade la posibilidad de ver el edema de la médula ósea, que representa la inflamación dentro del hueso y precede a la erosión. En las sacroilíacas ese edema subcondral es el hallazgo central para el diagnóstico precoz de sacroilitis, cuando la radiografía es todavía normal. También permite valorar entesitis, tenosinovitis y afectación de estructuras profundas inaccesibles a la ecografía.
Errores y matices de interpretación
El edema óseo subcondral no es sinónimo de enfermedad inflamatoria. Aparece también por sobrecarga mecánica, en deportistas, en el posparto y en procesos degenerativos, de modo que su interpretación exige valorar la localización, la extensión, la simetría y la presencia de erosiones acompañantes. Informar sacroilitis por el solo hecho de ver señal alta en las secuencias sensibles al líquido genera diagnósticos erróneos con consecuencias terapéuticas serias.
Otro matiz importante es que la artrosis puede coexistir con cualquier artropatía inflamatoria, sobre todo en el paciente mayor, y sus hallazgos se superponen. Ayuda recordar que la artrosis reduce el espacio articular de forma selectiva en la zona de carga, produce osteofitos y esclerosis y no produce osteopenia periarticular ni erosiones marginales verdaderas.
El informe reumatológico útil
El informe debe describir qué articulaciones están afectadas y con qué distribución, si hay erosiones y de qué tipo, si existe pérdida de espacio articular y si es uniforme o selectiva, si hay hueso nuevo, y cuál es el estado de la alineación. En los estudios de ecografía y de resonancia debe añadir si la inflamación está activa, ya que esa es la información que modifica el tratamiento.
En el seguimiento, lo relevante es la comparación estructurada con estudios previos, señalando erosiones nuevas y cambios en la actividad. Las escalas de puntuación existentes son útiles en investigación y en algunos programas clínicos, pero en la práctica diaria lo esencial es que el informe permita responder si la enfermedad avanza, se mantiene o mejora.
Puntos clave
- El diagnóstico surge de la combinación entre distribución, simetría, tipo de erosión y presencia de hueso nuevo, no de un signo aislado.
- La afectación simétrica de metacarpofalángicas e interfalángicas proximales con respeto de las distales sugiere artritis reumatoide.
- La afectación de todas las articulaciones de un mismo dedo con dedos vecinos respetados orienta a artropatía psoriásica.
- La formación de hueso nuevo separa las espondiloartritis de la artritis reumatoide, que es puramente destructiva y con osteopenia periarticular.
- El edema de médula ósea permite diagnosticar sacroilitis precoz cuando la radiografía es normal, pero no es exclusivo de la inflamación.
- El Doppler distingue la sinovial activa de la engrosada pero inactiva, dato que influye directamente en el tratamiento.