Tema de estudio

La cadera dolorosa del adulto: Choque femoroacetabular, labrum y necrosis

Sistema
Óseo
Modalidad
Varias
Tipo
Patología

Las causas de dolor de cadera en el adulto joven y en el mayor, cómo se valoran la morfología del acetábulo y del fémur, y qué signos separan la necrosis, la fractura oculta y el dolor de origen extraarticular.

Un dolor que engaña

El dolor de cadera plantea un problema de localización antes que de diagnóstico. El dolor articular verdadero se percibe habitualmente en la ingle y puede irradiar a la cara anterior del muslo o a la rodilla, mientras que el dolor referido a la cara lateral suele proceder de estructuras periarticulares y el dolor glúteo con frecuencia procede del raquis lumbar o de la articulación sacroilíaca.

Por eso el estudio debe partir de una idea clara de qué se busca. Pedir una resonancia de cadera a un paciente cuyo dolor viene de una radiculopatía lumbar produce un estudio normal y un problema sin resolver. Y a la inversa, atribuir a la artrosis lumbar un dolor inguinal verdadero retrasa el diagnóstico de una lesión articular tratable.

La radiografía sigue siendo el primer paso

Una radiografía anteroposterior de pelvis bien centrada y simétrica, complementada con una proyección lateral de la cadera afectada, responde muchas preguntas. Permite valorar el espacio articular y su distribución, la esfericidad de la cabeza femoral, la cobertura acetabular, la presencia de osteofitos y de quistes subcondrales, y la alineación general.

La simetría de la proyección es crítica, porque una pelvis rotada o inclinada modifica de forma aparente la cobertura del acetábulo y puede sugerir displasia o retroversión donde no existen. Comprobar que los agujeros obturadores son simétricos y que el cóccix se proyecta sobre la sínfisis es un control de calidad rápido y obligatorio antes de medir nada.

El choque femoroacetabular

Es una causa frecuente de dolor en el adulto joven y activo, y se produce por un contacto anómalo repetido entre el fémur y el reborde acetabular durante el movimiento. Se describen dos morfologías. En la de tipo leva, el defecto está en la unión entre cabeza y cuello femoral, que pierde su concavidad normal y adopta una forma prominente que se introduce a la fuerza en la articulación al flexionar y rotar.

En la de tipo pinza, el problema es una cobertura acetabular excesiva o mal orientada, que hace tope precoz contra el cuello femoral. Muchas caderas combinan ambas. La consecuencia biomecánica es la misma: Lesión progresiva del labrum y del cartílago acetabular adyacente, sobre todo en la zona anterosuperior, con evolución hacia artrosis precoz si no se corrige. La medida del ángulo que cuantifica la pérdida de concavidad cefálica y la de la cobertura acetabular se realizan con proyecciones y planos específicos, y sus valores de referencia dependen del método empleado.

El labrum y el cartílago

El labrum es un anillo fibrocartilaginoso que profundiza el acetábulo, aumenta la superficie de contacto y contribuye al sellado del líquido articular, que a su vez ayuda a distribuir las cargas sobre el cartílago. Su lesión rompe ese sellado y acelera el desgaste condral, razón por la cual una rotura labral no es un hallazgo trivial en un paciente joven.

Su estudio óptimo se hace con resonancia con cortes finos y planos radiales alrededor del eje del cuello femoral, y la distensión articular con contraste intraarticular mejora la detección de roturas y de delaminación del cartílago. Conviene recordar que existen variantes anatómicas del labrum y que pueden encontrarse alteraciones en personas asintomáticas, de modo que el hallazgo aislado no basta para indicar tratamiento.

Necrosis de la cabeza femoral

La necrosis avascular afecta característicamente la porción anterosuperior de la cabeza femoral, que es la zona de carga. Su factor común es la interrupción del aporte sanguíneo, y entre sus causas destacan el tratamiento prolongado con corticoides, el consumo de alcohol, el traumatismo con lesión vascular, la enfermedad de células falciformes y los estados de hipercoagulabilidad.

La radiografía es normal en las fases iniciales y el diagnóstico precoz corresponde a la resonancia, que muestra una línea serpiginosa que delimita el segmento necrótico. En las secuencias sensibles al líquido puede verse una doble línea, con un borde externo oscuro de esclerosis reactiva y otro interno brillante de tejido de granulación. El dato pronóstico más importante es la integridad del contorno articular, ya que el colapso subcondral marca el paso a una fase que suele requerir cirugía protésica.

Fractura oculta y edema óseo transitorio

En el paciente mayor con dolor tras una caída y radiografía sin fractura visible, la sospecha debe mantenerse alta, porque las fracturas del cuello femoral no desplazadas y las de la rama pubiana son frecuentes y difíciles de ver. La resonancia detecta la línea de fractura sobre un fondo de edema medular y es la técnica de elección, y la tomografía es una alternativa cuando la resonancia no es posible.

Existe además un cuadro de edema óseo transitorio de la cadera, que produce dolor intenso y limitación con edema difuso de la cabeza y del cuello femoral, sin línea de fractura ni segmento necrótico delimitado, y que se resuelve de forma espontánea en meses. Distinguirlo de la necrosis evita indicar una cirugía innecesaria, y la clave está en la ausencia de una interfaz que separe un fragmento del resto del hueso.

Las causas extraarticulares

El dolor lateral de cadera se debe con frecuencia a tendinopatía de los glúteos medio y menor en su inserción sobre el trocánter mayor, acompañada o no de bursitis. Es una causa muy común e infradiagnosticada, y su tratamiento es distinto del de la patología articular, de modo que reconocerla ahorra estudios y consultas.

Otras causas extraarticulares son la patología de la sínfisis del pubis y de la inserción de los aductores en el deportista, las lesiones de los isquiotibiales en su origen isquiático, las bursitis del psoas y el resalte de esa misma estructura al pasar sobre la eminencia iliopectínea, que se demuestra bien con ecografía dinámica. Ante un dolor inguinal en el deportista, mirar solo la articulación deja fuera la mayor parte del diagnóstico diferencial.

Cómo estructurar el informe

Un informe útil de cadera indica la calidad y la simetría de la proyección, el estado del espacio articular y su patrón de reducción, la morfología de la unión entre cabeza y cuello, la cobertura acetabular, el estado del hueso subcondral, y la presencia de derrame, de edema óseo o de segmento necrótico.

Después conviene describir las partes blandas periarticulares, en especial tendones glúteos, psoas y aductores. Y por último ubicar el hallazgo dominante en relación con la clínica, señalando cuál explica el dolor descrito. La cadera es una región donde coexisten muchos hallazgos, y jerarquizarlos es el principal valor que aporta el radiólogo.

Puntos clave

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