Tema de estudio

La cadera del niño: Displasia, cojera y epifisiólisis

Sistema
Óseo
Modalidad
Varias
Tipo
Patología

Cómo cambia el diagnóstico según la edad, por qué la ecografía manda en el lactante y la radiografía en el adolescente, y qué signos no se pueden pasar por alto en el niño que cojea.

La edad ordena el diagnóstico

En la cadera infantil, la edad del paciente es la variable que más restringe el diagnóstico diferencial, más aún que la clínica. La displasia del desarrollo se detecta y se trata en los primeros meses de vida, la sinovitis transitoria y la necrosis idiopática de la cabeza femoral aparecen sobre todo en la primera infancia y en la edad escolar, y el desplazamiento de la epífisis femoral proximal es propio del inicio de la adolescencia.

Esa distribución no es casual, sino que refleja el estado madurativo del hueso. En el lactante la cabeza femoral es cartilaginosa y la articulación es inestable por laxitud, en el niño escolar la irrigación epifisaria es precaria, y en el adolescente el cartílago de crecimiento se ensancha y se debilita justo cuando aumentan el peso y la actividad. Entender esa biología permite anticipar qué se debe buscar en cada rango de edad.

Displasia del desarrollo en el lactante

En los primeros meses la cabeza femoral no está osificada y la radiografía aporta poco, mientras que la ecografía muestra directamente el cartílago, el techo acetabular y la posición de la cabeza. Por eso la ecografía es la técnica de elección en ese periodo y se realiza siguiendo un método reglado, con el paciente en decúbito lateral y un plano coronal estándar en el que deben reconocerse tres referencias fijas.

La valoración combina la morfología del techo óseo, expresada mediante un ángulo que cuantifica su pendiente, la cobertura de la cabeza femoral, y la estabilidad comprobada con maniobras dinámicas de estrés. Conviene recordar que existe una inmadurez fisiológica en las primeras semanas de vida que se resuelve sola, motivo por el cual el estudio suele programarse pasado ese periodo inicial salvo que existan factores de riesgo o exploración claramente anormal.

El paso a la radiografía

Cuando comienza a osificarse el núcleo de la cabeza femoral, hacia la segunda mitad del primer año, la radiografía anteroposterior de pelvis pasa a ser útil. Sobre ella se trazan referencias que valoran la posición de la cabeza respecto al acetábulo y la pendiente del techo acetabular, y se comprueba la simetría de ambos lados.

El objetivo de todo el proceso es funcional y no cosmético: Una cabeza femoral bien centrada estimula el desarrollo normal del acetábulo, y una cadera descentrada produce un acetábulo displásico que a su vez perpetúa la descentración. Por eso el diagnóstico precoz importa tanto, ya que el tratamiento en los primeros meses suele ser conservador mientras que el retraso lleva a cirugía y a artrosis precoz en la vida adulta.

El niño que cojea

La cojera aguda en el niño pequeño exige separar dos situaciones que se parecen mucho: La sinovitis transitoria, que es un proceso inflamatorio autolimitado y benigno, y la artritis séptica, que es una urgencia porque el cartílago articular se destruye en horas. Ambas producen dolor, limitación y derrame articular, y la ecografía detecta ese derrame con gran sensibilidad pero no distingue su naturaleza.

La decisión se toma integrando datos clínicos y de laboratorio, en particular fiebre, capacidad de apoyar el peso, recuento leucocitario y marcadores inflamatorios, y el paso definitivo es la aspiración articular guiada por imagen cuando la sospecha es alta. El papel del radiólogo consiste en confirmar el derrame, guiar la punción y buscar signos que orienten a otra causa, como una fractura oculta o una lesión ósea.

Necrosis idiopática de la cabeza femoral

Afecta sobre todo a niños en edad escolar y consiste en una interrupción transitoria de la irrigación de la epífisis femoral proximal, seguida de necrosis, fragmentación, reosificación y remodelado. La radiografía inicial puede ser normal o mostrar solo un núcleo cefálico algo más pequeño y denso, con un ensanchamiento aparente del espacio articular.

Con la evolución aparecen la fractura subcondral, la fragmentación y el aplanamiento de la cabeza. La resonancia detecta la alteración antes que la radiografía y permite valorar la extensión de la epífisis afectada y el estado del cartílago, datos con valor pronóstico. El objetivo del tratamiento es mantener la cabeza contenida dentro del acetábulo mientras se reosifica, para que se remodele con forma esférica.

Desplazamiento de la epífisis femoral proximal

Es propio del adolescente, se asocia a sobrepeso y a factores endocrinos, y consiste en el deslizamiento de la epífisis respecto al cuello a través del cartílago de crecimiento debilitado. Su presentación puede ser insidiosa, y con frecuencia el dolor se refiere a la rodilla o al muslo, lo que explica los retrasos diagnósticos cuando solo se estudia la rodilla.

El diagnóstico se apoya en la radiografía anteroposterior y, sobre todo, en una proyección lateral en posición de rana, porque el desplazamiento inicial es posterior y puede ser invisible de frente. El signo clásico consiste en trazar una línea a lo largo del borde superior del cuello femoral, que en condiciones normales debe cortar una porción de la epífisis y que en el deslizamiento pasa por fuera de ella. Es una situación con riesgo de necrosis y suele requerir fijación quirúrgica, por lo que la sospecha debe ser explícita en el informe.

Radiación y elección de técnica

En pediatría la elección de técnica es también una decisión de seguridad. La ecografía no irradia, no requiere sedación y permite estudios repetidos, por lo que es la primera opción siempre que responda a la pregunta. La radiografía se usa con colimación estricta, protección gonadal cuando es compatible con la valoración y el menor número de proyecciones necesarias.

La resonancia aporta información superior sobre médula ósea, cartílago y partes blandas, y evita la radiación, aunque en los más pequeños puede requerir sedación, lo que introduce su propio riesgo. La tomografía queda reservada para situaciones concretas de planificación quirúrgica o de anatomía compleja. La regla general es sencilla: La prueba correcta es la de menor riesgo capaz de responder la pregunta clínica.

Errores frecuentes

El primer error es interpretar radiografías de cadera infantil sin comprobar la simetría de la proyección, porque una pelvis rotada altera todas las referencias. El segundo es olvidar que un dolor de rodilla en un adolescente puede tener su origen en la cadera, motivo por el que la exploración y el estudio deben incluir esta última cuando la rodilla resulta normal.

El tercero es dar por benigna una cojera con derrame sin considerar la infección, y el cuarto es exigir a la ecografía respuestas que no puede dar, como diferenciar el líquido purulento del inflamatorio simple. Reconocer los límites de cada técnica forma parte del diagnóstico tanto como reconocer los hallazgos.

Puntos clave

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