Tema de estudio

La columna degenerativa: Nomenclatura del disco y del conducto

Sistema
Óseo
Modalidad
RM
Tipo
Interpretación

Los términos que describen la patología discal tienen definiciones precisas y consecuencias clínicas distintas: Cómo usarlos bien, cómo localizar la lesión en el plano axial y cómo informar la estenosis.

Por qué la nomenclatura importa tanto

Pocas áreas de la radiología generan tanto ruido como el informe de columna. Un mismo hallazgo descrito con palabras distintas produce conductas distintas, y términos ambiguos como abombamiento generalizado o hernia sin más han motivado tanto cirugías innecesarias como retrasos diagnósticos. Por eso existen definiciones consensuadas cuyo objetivo es que dos lectores distintos digan lo mismo ante la misma imagen.

El principio de fondo es sencillo: La descripción debe permitir al clínico deducir si el hallazgo puede explicar el cuadro del paciente. Eso exige tres datos, qué forma tiene la alteración del disco, dónde está en el plano axial y qué estructura nerviosa contacta o desplaza. Un informe que da los tres es útil aunque sea breve, y uno que enumera niveles sin esos datos no lo es aunque sea largo.

El disco normal y su envejecimiento

El disco intervertebral tiene un núcleo pulposo central rico en agua y proteoglicanos, y un anillo fibroso periférico de fibras de colágeno dispuestas en capas. En resonancia, el núcleo joven es brillante en T2 por su alto contenido de agua, y con la edad va perdiendo señal y altura, cambio que ocurre en prácticamente todas las personas y que por sí solo no es enfermedad.

Esa degeneración se acompaña de fisuras del anillo, formación de osteofitos en los bordes vertebrales, cambios en la médula ósea de los platillos y artrosis de las articulaciones interapofisarias posteriores. El conjunto explica por qué la columna degenerativa se estrecha por varios frentes a la vez y por qué el problema rara vez es solo el disco.

Abombamiento frente a hernia

El abombamiento discal describe la extensión del material del disco más allá del borde vertebral a lo largo de más de la cuarta parte de la circunferencia. Es un fenómeno generalizado del disco, no focal, y se considera parte del envejecimiento más que una lesión. Llamarlo hernia crea preocupación desproporcionada.

La hernia, en cambio, es focal y afecta menos de la cuarta parte de la circunferencia. Es un desplazamiento localizado de material discal fuera del espacio intervertebral, y su presencia implica una alteración estructural del anillo. Esta distinción entre difuso y focal es la primera decisión del informe y condiciona todo lo demás.

Protrusión, extrusión y secuestro

Dentro de las hernias, la protrusión es aquella en la que la base de implantación en el disco es más ancha que cualquier otra dimensión del material desplazado. La extrusión es aquella en la que el material desplazado es más ancho o más alto que su base, es decir, sale por una brecha estrecha y se expande fuera, forma que suele implicar rotura completa del anillo.

El secuestro es un fragmento de material discal que perdió toda continuidad con el disco de origen. Puede migrar hacia arriba o hacia abajo por el conducto y aparecer a distancia del espacio discal, lo que constituye una trampa clásica: Una masa epidural que no se corresponde con ningún nivel discal puede ser un fragmento migrado. El informe debe indicar siempre la dirección y la magnitud de esa migración.

Dónde está la hernia en el plano axial

El plano axial se divide en zonas cuya afectación produce clínicas distintas. La zona central es la línea media, la zona subarticular o receso lateral es donde discurre la raíz que descenderá al nivel inferior, la zona foraminal corresponde al agujero de conjunción por el que sale la raíz de ese nivel, y la zona extraforaminal queda por fuera.

Esta distinción explica una paradoja habitual en la columna lumbar: Una hernia posterolateral en el receso comprime la raíz que baja hacia el nivel siguiente, mientras que una hernia foraminal comprime la raíz que sale en ese mismo nivel. Por eso una hernia del mismo nivel puede producir dos síndromes radiculares diferentes según su posición, y por eso indicar solo el nivel sin la zona deja el informe incompleto.

Los cambios de los platillos vertebrales

La médula ósea vecina a un disco degenerado sufre cambios en tres formas reconocidas. La primera es edematosa e inflamatoria, con señal baja en T1 y alta en T2, y se asocia con más frecuencia a dolor y a inestabilidad. La segunda es grasa, con señal alta en T1 y también alta en las secuencias T2 habituales, y suele reflejar una fase más estable. La tercera es esclerosa, con señal baja en ambas secuencias y correlato de esclerosis en radiografía y tomografía.

Reconocerlos evita un error importante: La forma edematosa puede confundirse con espondilodiscitis infecciosa. La diferencia se apoya en que en el proceso degenerativo el disco conserva señal baja en T2 y no muestra realce intenso ni destrucción de los platillos, mientras que en la infección el disco se hace brillante, los platillos se destruyen y aparecen colecciones y realce en partes blandas paravertebrales.

Estenosis del conducto y de los recesos

La estenosis lumbar rara vez es solo discal. Suele resultar de la suma de abombamiento discal por delante, hipertrofia de las articulaciones interapofisarias y engrosamiento del ligamento amarillo por detrás, y a veces espondilolistesis degenerativa. Reconocer que la causa es multifactorial explica por qué la simple extirpación de un disco no siempre resuelve el cuadro.

Más útil que dar un número es describir el efecto: Si las raíces de la cola de caballo están agrupadas o desplazadas, si el líquido cefalorraquídeo alrededor de ellas desapareció, y si el receso lateral o el agujero de conjunción están ocupados. En la columna cervical el equivalente es indicar si existe contacto o deformidad del cordón medular y si aparece alteración de señal en él, ya que ese dato cambia por completo la urgencia.

El problema de la falta de correlación clínica

Un porcentaje muy alto de personas sin dolor tiene degeneración discal, abombamientos e incluso hernias en la resonancia, y esa proporción aumenta con la edad. Esto significa que encontrar un hallazgo no equivale a encontrar la causa del dolor, y que la sola imagen no puede indicar una cirugía.

La consecuencia práctica es que el informe debe señalar cuál de los hallazgos, si alguno, es congruente con el territorio clínico, y evitar un lenguaje alarmista para cambios propios de la edad. Formulaciones como cambios degenerativos acordes a la edad, sin compromiso radicular, transmiten información precisa y evitan generar un problema donde no lo hay.

Puntos clave

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