Tema de estudio

Difusión y perfusión en el ictus: Núcleo, penumbra y desajuste

Sistema
Nervioso
Modalidad
RM
Tipo
Técnica

Cómo se generan los mapas de difusión y de perfusión, qué mide realmente cada parámetro y por qué el desajuste entre ambos guía las decisiones de tratamiento en el ictus isquémico.

El problema que hay que resolver

Cuando una arteria cerebral se ocluye, no todo el territorio que dependía de ella muere al mismo tiempo. En el centro, donde el flujo cae por debajo del umbral que permite mantener las bombas iónicas de la membrana, el daño es inmediato e irreversible. Alrededor, gracias a la circulación colateral, queda tejido con flujo reducido pero suficiente para sobrevivir un tiempo, eléctricamente silente y funcionalmente perdido, aunque todavía recuperable si se restituye el flujo.

Esa distinción entre tejido ya perdido y tejido en riesgo es el fundamento del tratamiento de reperfusión. La imagen avanzada existe para hacerla visible, porque la sola hora de inicio de los síntomas es un indicador imperfecto: Hay pacientes que a las dos horas ya tienen un infarto extenso y otros que a las doce horas conservan un volumen de tejido salvable considerable.

Qué mide la difusión

La secuencia de difusión aplica gradientes que hacen perder señal a las moléculas de agua que se desplazan durante la adquisición. Donde el agua se mueve libremente hay pérdida de señal, y donde su movimiento está restringido la señal se conserva y la imagen aparece brillante. La cuantificación de ese comportamiento se representa en el mapa de coeficiente de difusión aparente, que es oscuro allí donde el movimiento está limitado.

En la isquemia aguda, el fallo energético detiene las bombas de sodio y potasio, el agua extracelular entra en las células y se produce edema citotóxico. El agua queda atrapada en un compartimento intracelular pequeño y su movimiento cae, de modo que la lesión se hace brillante en difusión y oscura en el mapa. Este cambio aparece en cuestión de minutos, mucho antes de que exista ninguna alteración en T2 o en FLAIR.

La cronología de las secuencias en el ictus

La combinación de difusión y FLAIR permite estimar de forma aproximada el tiempo transcurrido cuando el inicio no es conocido, por ejemplo en el ictus que se descubre al despertar. Una lesión ya visible en difusión pero todavía no visible en FLAIR sugiere un evento reciente, mientras que la aparición de hiperintensidad en FLAIR indica que el edema vasogénico ya se instaló y que ha pasado más tiempo.

Con los días, el coeficiente de difusión aparente se normaliza de manera transitoria y luego aumenta, lo que hace que un infarto subagudo pueda dejar de mostrar restricción y confundir sobre su antigüedad. Ese fenómeno de seudonormalización obliga a leer siempre difusión y mapa junto con T2 y FLAIR, y no a interpretar la ausencia de restricción como ausencia de infarto.

Qué mide la perfusión

Los estudios de perfusión siguen el paso de un bolo de contraste por el lecho capilar cerebral y construyen curvas de concentración frente al tiempo para cada elemento de la imagen. De esas curvas derivan varios mapas: El flujo sanguíneo cerebral, que estima el volumen de sangre que atraviesa un volumen de tejido por unidad de tiempo, el volumen sanguíneo cerebral, que estima cuánta sangre contiene ese tejido, y los parámetros temporales, que expresan cuánto tarda el contraste en llegar y en pasar.

Los mapas temporales, en especial el tiempo hasta el pico de la curva residual, son los más sensibles a la hipoperfusión y por eso se emplean para dibujar el territorio total en riesgo. El flujo cerebral muy reducido, en cambio, se aproxima al tejido con daño irreversible. La perfusión también se realiza en tomografía con el mismo principio, lo que la hace accesible en el escenario de urgencia.

El desajuste entre núcleo y penumbra

El núcleo del infarto se estima con la lesión de difusión en resonancia o con la caída marcada del flujo en tomografía de perfusión. El territorio hipoperfundido total se estima con los mapas de retraso temporal. La diferencia entre ambos volúmenes es la penumbra, es decir el tejido que todavía puede salvarse.

Un desajuste amplio, con núcleo pequeño y territorio hipoperfundido grande, identifica al paciente que más puede beneficiarse de la reperfusión, incluso pasadas las ventanas de tiempo clásicas. Un desajuste ausente, con núcleo ya extenso, indica que el tejido está perdido y que abrir la arteria aporta poco beneficio a cambio de un riesgo alto de transformación hemorrágica. Los umbrales concretos de volumen y de proporción varían según el protocolo y el programa de análisis empleado, por lo que deben tomarse de la referencia local.

Limitaciones y fuentes de error

Los mapas de perfusión son cálculos, no observaciones directas, y dependen de la elección de la función de entrada arterial, del método de deconvolución y de la calidad del bolo. Un gasto cardiaco bajo, una estenosis carotídea previa o un bolo mal inyectado desplazan todos los tiempos y pueden simular hipoperfusión difusa donde no la hay.

Del lado de la difusión, existen lesiones brillantes que no son infartos: Abscesos, tumores muy celulares, algunas crisis epilépticas prolongadas y la encefalopatía posterior reversible pueden mostrar restricción. La lectura correcta exige comprobar que la alteración respeta un territorio vascular reconocible y que concuerda con la clínica y con el vaso ocluido en el estudio angiográfico.

Qué debe decir el informe en la fase aguda

El informe de la fase aguda es un documento de decisión y debe ser breve y jerarquizado. Lo primero es descartar hemorragia. Después conviene indicar si existe lesión establecida y cuál es su extensión aproximada, si hay oclusión de gran vaso y en qué segmento, cómo es el estado de la circulación colateral y, cuando se dispone de perfusión, si existe tejido en riesgo.

Cada uno de esos datos cambia una conducta distinta: La hemorragia contraindica el tratamiento trombolítico, la oclusión de gran vaso abre la puerta al tratamiento endovascular, la extensión del núcleo modula el beneficio esperable y las colaterales ayudan a predecir la evolución. Un informe que enumera hallazgos sin ordenarlos por su consecuencia clínica pierde su utilidad en un escenario donde el tiempo es tejido.

Después de la reperfusión

Tras el tratamiento, la imagen de control busca tres cosas: El tamaño final del infarto, la presencia de transformación hemorrágica y el desarrollo de edema con efecto de masa. Es frecuente observar realce parenquimatoso en la zona infartada durante las semanas siguientes, consecuencia de la rotura de barrera y de la neovascularización, y no debe interpretarse como tumor.

También es habitual encontrar material de contraste extravasado en el parénquima justo después de un procedimiento endovascular, lo que puede simular sangre en la tomografía inmediata. La distinción se apoya en la mayor densidad del yodo, en su distribución siguiendo surcos y en su desaparición en los controles de las horas siguientes, mientras que la sangre persiste.

Puntos clave

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