Tema de estudio
Esclerosis múltiple: Criterios de imagen y seguimiento
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- RM
- Tipo
- Patología
Cómo se traduce en imagen el concepto de diseminación en espacio y en tiempo, qué localizaciones cuentan, cómo se estructura el seguimiento y qué entidades imitan la enfermedad.
Qué se está buscando
La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central que produce lesiones repetidas en lugares distintos y en momentos distintos. El diagnóstico clínico se apoya justamente en demostrar esa doble dispersión, conocida como diseminación en el espacio y diseminación en el tiempo, y la resonancia es la herramienta que permite documentarla sin esperar a que el paciente acumule brotes.
Esto define el papel del radiólogo con precisión: No se trata solo de decir si hay lesiones desmielinizantes, sino de informar dónde están, cuántas hay y si coexisten lesiones de edades diferentes. Un informe que describe hiperintensidades sin situarlas en esas categorías obliga al clínico a rehacer el trabajo.
Las localizaciones que cuentan
Cuatro territorios tienen valor específico: El periventricular, el yuxtacortical o cortical, el infratentorial y la médula espinal. La presencia de lesiones en varios de esos territorios es lo que sustenta la diseminación en el espacio, y por eso el estudio medular no es un complemento opcional sino parte del protocolo diagnóstico en muchos pacientes.
También importa el nervio óptico, con frecuencia afectado en forma de neuritis y bien valorable con secuencias dirigidas con supresión de la grasa. Su afectación explica clínica visual y añade una localización característica. Fuera de estos territorios, las lesiones aisladas de sustancia blanca profunda sin ningún otro rasgo tienen mucho menos peso diagnóstico.
Cómo son las lesiones
Las placas típicas son ovoides, de bordes relativamente definidos, con su eje mayor perpendicular al eje ventricular, siguiendo la disposición de las venas profundas, disposición conocida como dedos de Dawson. En el cuerpo calloso se localizan de forma preferente en su superficie inferior, en la interfaz con el ventrículo, lo que se aprecia especialmente bien en el plano sagital con FLAIR.
En la médula espinal las lesiones suelen ser cortas, ocupar menos de dos cuerpos vertebrales de altura, situarse de manera excéntrica en la periferia y no ocupar toda la sección transversal. Ese comportamiento contrasta con el de otras enfermedades desmielinizantes que producen lesiones medulares largas y centrales, y es un dato de gran valor discriminativo.
Diseminación en el tiempo
El realce con gadolinio marca las lesiones con barrera hematoencefálica rota, es decir con inflamación activa reciente, y es transitorio, ya que suele desaparecer en el plazo de algunas semanas. Puede ser nodular o anular, y en las lesiones desmielinizantes el anillo tiende a ser incompleto y abierto hacia la sustancia gris, rasgo útil frente al anillo cerrado de absceso o de tumor.
La coexistencia en un mismo estudio de lesiones que realzan y lesiones que no realzan demuestra por sí sola que hay procesos de edades diferentes, y por tanto permite establecer diseminación en el tiempo sin necesidad de un segundo estudio. Cuando no se cumple, la alternativa es documentar lesiones nuevas en un control posterior.
El protocolo y por qué debe ser estable
El estudio incluye habitualmente secuencias FLAIR en tres planos o adquisición volumétrica, T2, secuencias sensibles a susceptibilidad, difusión y T1 antes y después de contraste, además de estudio medular cuando procede. Las secuencias volumétricas permiten reformatear en cualquier plano y facilitan comparar exactamente el mismo corte entre estudios.
El punto crítico del seguimiento es la reproducibilidad. Comparar estudios hechos con distinto equipo, distinto grosor de corte o distinta angulación genera lesiones que parecen nuevas y lesiones que parecen desaparecidas, y esos falsos cambios pueden traducirse en cambios de tratamiento injustificados. Mantener el mismo protocolo y la misma angulación es tan importante como la propia lectura.
El estudio de referencia y el seguimiento
Tras iniciar un tratamiento modificador de la enfermedad conviene disponer de un estudio de referencia nuevo, realizado cuando el fármaco ya alcanzó su efecto, porque las lesiones aparecidas en los primeros meses reflejan actividad previa y no fracaso terapéutico. Ese estudio se convierte en el punto de comparación para todos los controles siguientes.
En el seguimiento se valoran tres cosas: Lesiones nuevas en T2, lesiones que aumentaron de tamaño y lesiones con realce. A ellas se suma la evaluación de la pérdida de volumen cerebral, que refleja el componente degenerativo de la enfermedad y correlaciona con la discapacidad mejor que el simple recuento de placas. El informe debe expresar los cambios en términos comparativos explícitos, señalando respecto a qué estudio previo se comparó.
Lo que imita a la esclerosis múltiple
La enfermedad de pequeño vaso es el imitador más común, sobre todo pasada la mediana edad, y se distingue por respetar el cuerpo calloso y las regiones yuxtacorticales, por acompañarse de infartos lacunares y por aparecer en un contexto de riesgo vascular. Las lesiones inespecíficas del paciente con migraña son otro motivo frecuente de sobrediagnóstico.
Entre las enfermedades inflamatorias hay dos grupos que conviene separar activamente, porque su tratamiento difiere y algunos fármacos usados en esclerosis múltiple pueden empeorarlas: Los cuadros con lesiones medulares longitudinales extensas y afectación de nervio óptico bilateral, y los cuadros desmielinizantes de predominio pediátrico con lesiones grandes y mal definidas. También deben considerarse las vasculitis, la neurosarcoidosis y algunas infecciones crónicas del sistema nervioso central.
El informe útil
Un informe orientado a esta enfermedad debe indicar en qué territorios hay lesiones, si hay afectación medular y del nervio óptico, si existen lesiones con realce, y en los controles, cuántas lesiones nuevas o crecidas hay respecto al estudio de referencia. Las cifras aproximadas son preferibles al recuento exhaustivo cuando las lesiones son muy numerosas.
Conviene además evitar afirmar el diagnóstico desde la imagen. La resonancia aporta criterios, pero el diagnóstico es clínico e integra la exploración, el líquido cefalorraquídeo y la exclusión de alternativas. La formulación correcta describe el patrón, señala su compatibilidad y deja la conclusión al equipo tratante.
Puntos clave
- El objetivo de la imagen es documentar diseminación en el espacio y en el tiempo, no solo describir hiperintensidades.
- Cuentan cuatro territorios, periventricular, yuxtacortical o cortical, infratentorial y medular, por lo que el estudio de médula forma parte del protocolo.
- Las lesiones medulares desmielinizantes típicas son cortas, excéntricas y no ocupan toda la sección transversal.
- La coexistencia de lesiones con y sin realce en un mismo estudio demuestra por sí sola diseminación en el tiempo.
- El seguimiento exige protocolo estable y un estudio de referencia posterior al inicio del tratamiento para no confundir actividad previa con fracaso.
- La enfermedad de pequeño vaso es el imitador más frecuente y se distingue por respetar cuerpo calloso y regiones yuxtacorticales.