Tema de estudio

Hemorragia intracraneal no traumática: Localización, causa y edad de la sangre

Sistema
Nervioso
Modalidad
Varias
Tipo
Patología

Cómo se comporta la sangre en tomografía y en resonancia a lo largo del tiempo, qué sugiere cada localización sobre la causa y qué signos anuncian que el hematoma va a crecer.

La localización como primera pista

La distribución de un hematoma intracraneal informa sobre su causa antes que cualquier otro dato. Las hemorragias profundas, situadas en núcleos grises de la base, tálamo, protuberancia o cerebelo, corresponden en su mayoría a la rotura de arterias perforantes dañadas por hipertensión arterial crónica. Son territorios irrigados por vasos pequeños que salen directamente de troncos de alta presión, lo que explica su vulnerabilidad.

Las hemorragias lobares, situadas en la sustancia blanca subcortical de los hemisferios, tienen un abanico causal más amplio. En el paciente mayor, y sobre todo si son recurrentes y se acompañan de microsangrados de distribución cortical y superficial, orientan a angiopatía amiloide. En el paciente joven obligan a descartar una malformación vascular, una trombosis venosa o un tumor subyacente.

El espacio ocupado importa tanto como el sitio

Conviene separar de entrada el compartimento. La hemorragia subaracnoidea espontánea llena las cisternas y los surcos y su causa principal es la rotura de un aneurisma, lo que impone un estudio vascular urgente. La hemorragia intraventricular puede ser primaria o consecuencia de la apertura de un hematoma profundo, y su riesgo mayor es la hidrocefalia por bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo.

Los hematomas subdural y epidural son casi siempre traumáticos, aunque existen formas espontáneas en pacientes anticoagulados o con hipotensión de líquido cefalorraquídeo. Reconocer el compartimento es lo que decide el siguiente paso, ya que el estudio, la urgencia y el tratamiento son diferentes en cada uno.

La sangre en tomografía

La tomografía detecta la sangre porque la hemoglobina contiene hierro y atenúa más que el parénquima. Un hematoma reciente se ve por tanto hiperdenso, y con el paso de los días esa densidad disminuye de forma progresiva a medida que el coágulo se degrada, hasta hacerse isodenso con el cerebro y finalmente hipodenso.

Ese descenso tiene una consecuencia práctica importante: Existe un momento en el que la sangre tiene la misma densidad que el parénquima y puede pasar inadvertida, sobre todo en colecciones subdurales laminares. En esa fase los signos indirectos, como el borramiento de surcos, el desplazamiento de la línea media o la pérdida de la interfaz entre sustancia gris y blanca, son más fiables que la propia densidad. También conviene recordar que una anemia intensa reduce la densidad inicial de la sangre.

La sangre en resonancia y sus estados

En resonancia la señal de la sangre depende del estado químico del hierro y de si está dentro o fuera del hematíe. En la fase hiperaguda predomina la oxihemoglobina, con señal parecida al parénquima en T1 y alta en T2. En la fase aguda la desoxihemoglobina intracelular hace que la lesión se vuelva oscura en T2. En la fase subaguda precoz aparece metahemoglobina todavía intracelular, que produce señal alta en T1 y baja en T2.

En la fase subaguda tardía el hematíe se lisa y la metahemoglobina queda libre, con señal alta tanto en T1 como en T2, que es el aspecto más reconocible. Finalmente, en la fase crónica queda hemosiderina depositada en macrófagos, muy oscura en T2 y sobre todo en las secuencias sensibles a la susceptibilidad, donde persiste indefinidamente como un halo. Esa persistencia convierte a estas secuencias en el mejor detector de sangrados antiguos.

Signos que anuncian crecimiento

Un hematoma no es un fenómeno estático. Una parte de los pacientes presenta expansión en las primeras horas, y ese crecimiento se asocia a peor evolución. Por eso se buscan en la tomografía signos que lo predicen: La presencia de zonas hipodensas incluidas dentro del hematoma, la existencia de niveles por sedimentación, los bordes irregulares y la falta de homogeneidad de la densidad.

En el estudio con contraste, la aparición de focos puntiformes de contraste dentro del hematoma indica extravasación activa y es uno de los indicadores más consistentes de crecimiento. Detectarlos cambia la vigilancia del paciente y la agresividad del control de la presión arterial y de la coagulación, de modo que buscarlos no es un ejercicio académico.

Cuándo hay que buscar una causa vascular

El estudio angiográfico se justifica cuando la localización o el contexto no encajan con una causa hipertensiva. Son señales de alarma la edad joven, la ausencia de hipertensión, la localización lobar o intraventricular pura, la hemorragia subaracnoidea, la presencia de edema desproporcionado y la existencia de vasos dilatados o de calcificaciones junto al hematoma.

Las causas a descartar son el aneurisma, la malformación arteriovenosa, la fístula dural, la trombosis de senos venosos y el tumor sangrante. La trombosis venosa merece mención aparte porque su hematoma no respeta territorios arteriales, suele ser cortical y subcortical, se acompaña de edema desproporcionado y su diagnóstico exige mirar específicamente los senos, ya sea con estudio venoso o buscando el aumento de densidad del seno trombosado.

El hematoma que esconde un tumor

Un tumor puede debutar sangrando, y en la fase aguda la sangre oculta por completo la lesión de base. Deben hacer sospecharlo el edema perilesional excesivo para el tamaño del hematoma, la persistencia de efecto de masa cuando la sangre ya se reabsorbió, la presencia de componentes sólidos que realzan y una evolución temporal de la señal desordenada, con áreas en fases distintas mezcladas.

La conducta correcta ante estas dudas es el control diferido con contraste una vez reabsorbida la sangre, en un plazo de semanas a pocos meses. Ese control evita tanto el sobrediagnóstico inmediato como el error de dar por cerrado un hematoma espontáneo que en realidad era la primera manifestación de una neoplasia.

Qué debe contener el informe

El informe debe indicar localización y compartimento, volumen aproximado, extensión intraventricular, presencia de hidrocefalia, grado de efecto de masa y desplazamiento de la línea media, signos de herniación y datos que sugieran sangrado activo. Estos son los elementos que determinan de forma directa la conducta neuroquirúrgica y la vigilancia.

Conviene además explicitar si la localización es o no compatible con causa hipertensiva y recomendar el estudio vascular cuando corresponda. En los controles, la comparación debe hacerse con medidas equivalentes y en el mismo plano, porque un cambio aparente de tamaño causado por diferente angulación puede motivar una decisión quirúrgica equivocada.

Puntos clave

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