Tema de estudio
Infección osteoarticular: Osteomielitis, artritis séptica y pie diabético
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- RM
- Tipo
- Patología
Cómo llega la infección al hueso, qué signos la confirman en cada técnica, por qué la resonancia se ha convertido en la prueba central y cómo separar la infección de la artropatía neuropática.
Tres vías de llegada y tres patrones
La infección alcanza el hueso por tres caminos, y cada uno produce un patrón distinto. La vía hematógena predomina en el niño y asienta preferentemente en la metáfisis de los huesos largos, donde el flujo sanguíneo se enlentece en los sinusoides y facilita el asiento bacteriano. La vía por contigüidad procede de una úlcera, de una herida o de un foco vecino, y es la forma habitual en el adulto, sobre todo en el pie.
La tercera vía es la inoculación directa, tras una fractura abierta o una cirugía. Saber cuál es la vía probable orienta la búsqueda: En la hematógena se examina la metáfisis y se piensa en un foco único, mientras que en la contigüidad se sigue el trayecto desde la piel hacia el hueso y se estudia la úlcera, el tejido celular subcutáneo y las estructuras interpuestas.
Lo que muestra y lo que no muestra la radiografía
La radiografía es normal durante los primeros días de una osteomielitis, porque se necesita una pérdida sustancial del contenido mineral del hueso antes de que aparezca una alteración visible. Ese retraso es la causa más frecuente de falsa tranquilidad, y explica por qué un estudio negativo no descarta infección en un paciente con clínica compatible.
Cuando aparecen, los signos son la desaparición del trabeculado, la lisis mal definida, la reacción perióstica y, en fases avanzadas, la formación de un fragmento de hueso necrótico rodeado de tejido de granulación, que se denomina secuestro, y de un manguito de hueso nuevo perióstico que lo envuelve, llamado involucro. Pese a sus limitaciones, la radiografía sigue siendo el primer paso porque descarta fracturas, cuerpos extraños y lesiones tumorales, y sirve de referencia para los controles.
La resonancia y su signo principal
La resonancia detecta la infección en fases muy precoces porque muestra el edema y la sustitución de la médula ósea grasa por tejido inflamatorio. El signo de mayor valor es la alteración confluente de la señal en T1: La médula ósea normal es brillante en esa secuencia por su contenido graso, y su sustitución por una señal baja y de bordes mal definidos es lo que sostiene el diagnóstico.
Las secuencias sensibles al líquido, como las que suprimen la grasa, son muy sensibles pero poco específicas, ya que el edema óseo aparece también en la sobrecarga mecánica, en la fractura, en la contusión y en la artropatía neuropática. Por eso la regla práctica es exigir la alteración en T1 antes de afirmar osteomielitis y usar las secuencias de líquido para valorar la extensión y las colecciones.
Colecciones, trayectos y abscesos
El contraste ayuda a distinguir el tejido inflamatorio vascularizado, que realza de forma difusa, del absceso, que muestra realce periférico en anillo con centro que no realza. Esa distinción es determinante porque el absceso suele requerir drenaje mientras que la inflamación difusa se trata con antibiótico.
Deben buscarse también los trayectos fistulosos que comunican el hueso con la piel, visibles como líneas de señal alta con paredes que realzan, y las colecciones subperiósticas, especialmente relevantes en el niño porque el periostio está poco adherido y la infección puede despegarlo con facilidad. En el absceso óseo crónico se describe un borde con señal algo más alta en T1 alrededor de la cavidad, correspondiente al tejido de granulación, un signo útil cuando la lesión plantea dudas con un tumor.
Artritis séptica
La infección articular es una urgencia porque las enzimas liberadas destruyen el cartílago en poco tiempo, con secuelas permanentes. En imagen se manifiesta con derrame articular, engrosamiento y realce sinovial, edema de las partes blandas periarticulares y, más tardíamente, pérdida rápida y uniforme del espacio articular y erosiones a ambos lados.
Ninguno de esos hallazgos es específico, ya que una artritis inflamatoria puede producir un cuadro parecido. El diagnóstico definitivo es el análisis del líquido articular, y el papel de la imagen consiste en detectar el derrame, guiar la punción, valorar la extensión a hueso y partes blandas y descartar focos vecinos. En el niño, la coexistencia de artritis séptica y osteomielitis metafisaria es frecuente en articulaciones donde la metáfisis es intraarticular, como la cadera, situación que obliga a estudiar ambos compartimentos.
El pie diabético
Es el escenario más difícil y el más frecuente. La infección se origina casi siempre en una úlcera cutánea sobre un punto de presión, y desde allí progresa hacia el hueso subyacente. Por eso el primer paso de la lectura consiste en localizar la úlcera y examinar el hueso que está justo debajo, ya que la osteomielitis del pie diabético es una enfermedad de contigüidad y no de siembra a distancia.
Los signos que apoyan la afectación ósea son la alteración confluente en T1 del hueso adyacente a la úlcera, el realce óseo, la erosión cortical y la desaparición de la grasa del tejido celular subcutáneo vecino. La ausencia de úlcera o de trayecto que comunique con el hueso hace poco probable la infección. Conviene además valorar el estado vascular, porque la isquemia condiciona la cicatrización y el nivel de amputación en caso de necesitarla.
Artropatía neuropática frente a infección
La neuropatía diabética produce una artropatía destructiva que imita la infección: Hay edema óseo, realce, destrucción articular y colapso. La distinción se apoya sobre todo en la localización y en la forma. La artropatía neuropática se concentra en el mediopié y en las articulaciones tarsometatarsianas, produce deformidad con hundimiento del arco, luxaciones, fragmentación y abundantes cuerpos óseos libres, y se acompaña de esclerosis.
La osteomielitis, en cambio, se sitúa bajo los puntos de presión con úlcera, es decir cabezas metatarsianas, dedos y talón, y su alteración es focal y contigua a la piel. Cuando ambas coexisten, la valoración es especialmente difícil y conviene expresar la incertidumbre en el informe en lugar de forzar una conclusión, señalando qué hallazgos apoyan cada opción y recomendando la correlación con la clínica y con el cultivo.
Espondilodiscitis y el paciente con material implantado
En el raquis la infección afecta primero el platillo vertebral y después el disco, y su rasgo distintivo frente a la degeneración es la combinación de disco con señal alta en T2, destrucción de los platillos, realce del disco y de los cuerpos, y masa inflamatoria paravertebral o epidural. Esa afectación de partes blandas es lo que más ayuda cuando existe duda.
En presencia de material metálico, la resonancia se degrada por artefactos y conviene emplear secuencias específicas de reducción de artefacto metálico y evitar las técnicas de supresión grasa selectiva por frecuencia, que fallan cerca del metal. En estos casos la medicina nuclear con técnicas dirigidas a la inflamación aporta información valiosa cuando la resonancia no resulta concluyente.
Puntos clave
- La radiografía es normal en los primeros días de una osteomielitis, de modo que un estudio negativo no descarta infección.
- El signo de mayor peso en resonancia es la alteración confluente de la señal en T1, que traduce sustitución de la médula grasa.
- Las secuencias sensibles al líquido son muy sensibles pero inespecíficas, porque el edema óseo tiene muchas otras causas.
- El realce en anillo con centro que no realza identifica el absceso y suele implicar drenaje en lugar de tratamiento antibiótico aislado.
- En el pie diabético la infección es por contigüidad, por lo que se busca la úlcera y se examina el hueso situado justo debajo.
- La artropatía neuropática predomina en mediopié con deformidad y fragmentación, mientras la osteomielitis se sitúa bajo puntos de presión ulcerados.