Tema de estudio

Lectura sistemática de la resonancia craneal

Sistema
Nervioso
Modalidad
RM
Tipo
Interpretación

Qué aporta cada secuencia del estudio craneal básico, en qué orden conviene mirarlas y cómo construir una lectura reproducible que no dependa de la suerte.

Qué cambia respecto a la tomografía

La tomografía de cráneo se lee sobre una sola imagen y la pregunta suele ser binaria: Hay sangre, hay efecto de masa, hay hidrocefalia. La resonancia craneal es distinta porque no entrega una imagen sino un conjunto de mapas del mismo cerebro, cada uno sensible a una propiedad física diferente. El diagnóstico casi nunca sale de una sola secuencia, sino de comparar cómo se comporta una misma lesión en varias de ellas.

Esto obliga a un cambio de método. En resonancia no se lee secuencia por secuencia hasta el final y luego se juntan las conclusiones, sino que se localiza una alteración y de inmediato se persigue esa misma zona en todas las secuencias disponibles. La pregunta operativa deja de ser qué se ve y pasa a ser cómo se comporta esto que veo.

Las secuencias básicas y qué aporta cada una

La T1 muestra la anatomía con buen detalle y sirve de referencia estructural. En ella son brillantes la grasa, la sangre en fase de metahemoglobina, el material proteináceo denso y algunos depósitos minerales. La T2 es la secuencia del agua: Casi toda enfermedad del parénquima cerebral aumenta su contenido de agua libre y por eso se hace hiperintensa. Su limitación es que el líquido cefalorraquídeo también es brillante y puede enmascarar lesiones vecinas a los ventrículos o a la superficie cortical.

El FLAIR resuelve justamente ese problema porque anula la señal del líquido libre y deja visibles las lesiones periventriculares, corticales y de los surcos. Es la secuencia más rentable para sustancia blanca, para gliosis y para detectar contenido anormal en el espacio subaracnoideo. Las secuencias sensibles a la susceptibilidad magnética, del tipo eco de gradiente T2 o susceptibilidad ponderada, detectan los productos de degradación de la sangre, las calcificaciones y las venas, y son las que descubren microsangrados y cavernomas invisibles en el resto del estudio.

Difusión: La secuencia que no se puede omitir

La difusión mide el movimiento aleatorio de las moléculas de agua en el tejido. Cuando ese movimiento se restringe, la imagen de difusión se vuelve brillante y el mapa de coeficiente de difusión aparente se vuelve oscuro. Esa combinación es la que confirma una restricción verdadera, porque una lesión con mucho edema puede verse brillante en difusión solo por arrastre de la señal T2 subyacente, fenómeno conocido como brillo por transparencia.

Las causas de restricción real son pocas y muy relevantes: Isquemia aguda por edema citotóxico, pus dentro de un absceso o un empiema, tumores de altísima celularidad y algunos contenidos epidermoides. Por eso la difusión se mira siempre y se mira pronto, junto con su mapa correspondiente. Un ictus reciente puede ser completamente invisible en T1, T2 y FLAIR durante las primeras horas y evidente solo aquí.

Un orden de lectura propuesto

Conviene empezar comprobando que el estudio es del paciente correcto, que el protocolo responde a la pregunta clínica y que la calidad permite concluir. Después se recomienda una primera pasada rápida por difusión y por la secuencia de susceptibilidad, porque detectan las dos urgencias que no admiten demora, isquemia aguda y sangre. Solo entonces se pasa a la lectura anatómica ordenada.

Esa lectura puede recorrer compartimentos: Espacio extraaxial y calota, líquido cefalorraquídeo y sistema ventricular, sustancia gris cortical y profunda, sustancia blanca, cuerpo calloso, fosa posterior y tronco, región selar y línea media, y por último las estructuras extracraneales incluidas en el campo, es decir órbitas, senos paranasales, oídos y celdillas mastoideas. Terminar siempre por lo mismo evita que las áreas periféricas queden sin mirar cuando ya se encontró algo llamativo.

Localizar antes que nombrar

Antes de intentar un diagnóstico conviene decidir si la lesión es intraaxial, es decir dentro del parénquima, o extraaxial, es decir fuera de él y desplazándolo. Los signos de origen extraaxial son un ángulo de contacto amplio con la duramadre o el hueso, un plano de líquido cefalorraquídeo interpuesto, desplazamiento hacia dentro de los vasos corticales y reacción del hueso vecino. Esta simple decisión reduce enormemente la lista de posibilidades.

El segundo eje es la sustancia afectada. Las lesiones que respetan la corteza y ocupan la sustancia blanca profunda orientan a origen vascular de pequeño vaso o desmielinizante, las que afectan corteza y sustancia blanca subcortical de forma conjunta y siguen un territorio arterial orientan a infarto, y las que afectan de modo simétrico núcleos grises profundos apuntan a causas tóxicas, metabólicas o hipóxicas.

El contraste: Cuándo cambia la conducta

El gadolinio no atraviesa una barrera hematoencefálica intacta, de modo que su realce señala rotura o ausencia de esa barrera. Realzan por tanto los tumores agresivos, las lesiones inflamatorias activas, las infecciones, las estructuras sin barrera propia como la duramadre, la hipófisis o los plexos coroideos, y el tejido de granulación cicatricial.

No todo estudio craneal necesita contraste. Es prescindible en la mayoría de los estudios por cefalea simple, por sospecha de enfermedad de pequeño vaso o por control de un ictus establecido, y es prácticamente obligatorio ante sospecha de tumor, de infección del sistema nervioso central, de enfermedad inflamatoria activa o de afectación meníngea. Se decide antes de empezar, junto con la pregunta clínica, no cuando el paciente ya se levantó de la mesa.

Errores frecuentes y trampas de señal

Los errores más habituales nacen de leer una sola secuencia. Una lesión brillante en difusión sin oscurecimiento del mapa correspondiente no es un infarto agudo. Un foco brillante en T1 puede ser grasa, sangre subaguda o calcio, y solo se distingue comparando con secuencias de susceptibilidad y con supresión grasa. Un espacio perivascular dilatado sigue la señal del líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias y no realza, lo que lo separa de una lesión desmielinizante o de un infarto lacunar antiguo.

También conviene desconfiar de la asimetría aparente por posicionamiento oblicuo de la cabeza, muy frecuente en pacientes poco colaboradores, y del artefacto de movimiento, que crea bandas y pérdidas de nitidez capaces de simular o de esconder patología. Cuando la duda es entre artefacto y hallazgo, la regla práctica es exigir que la alteración se reproduzca en dos planos o en dos secuencias distintas.

Hallazgos incidentales y cómo informarlos

La resonancia craneal detecta con frecuencia hallazgos sin relación con el motivo del estudio: Quistes aracnoideos, espacios perivasculares prominentes, hiperintensidades inespecíficas de sustancia blanca, engrosamiento mucoso de senos paranasales o pequeñas lesiones hipofisarias. Informarlos todos con el mismo énfasis genera ansiedad y estudios en cascada.

La conducta razonable es describirlos con claridad, situarlos explícitamente como incidentales cuando lo son, y añadir una recomendación proporcionada al riesgo real. El informe debe además responder de manera directa a la pregunta que motivó el estudio, porque un informe correcto que no contesta lo que se preguntó sigue siendo un informe incompleto.

Puntos clave

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