Tema de estudio

Imagen del tobillo y del pie: Ligamentos, tendones y fracturas ocultas

Sistema
Óseo
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Cómo se reparten las funciones entre radiografía, ecografía y resonancia en el tobillo y el pie, qué estructuras se lesionan según el mecanismo y dónde se esconden las fracturas que no se ven.

El reparto de técnicas

La radiografía sigue siendo la primera prueba porque responde con rapidez a lo que más importa en urgencias, que es la presencia de fractura y la congruencia articular. Debe realizarse en carga cuando se estudia la alineación y la altura del arco, ya que muchas alteraciones solo se manifiestan con el peso del cuerpo.

La ecografía es excelente para tendones y estructuras superficiales, permite explorar en movimiento y comparar con el lado sano, lo que resulta muy valioso en las subluxaciones tendinosas que solo aparecen al pedir un gesto concreto. La resonancia se reserva para el hueso, los ligamentos profundos, el cartílago y las lesiones que la clínica no explica, y la tomografía para el detalle óseo, las fracturas complejas y la planificación quirúrgica.

El esguince lateral y su anatomía

El mecanismo más frecuente es la inversión con el pie en flexión plantar. En esa posición el ligamento peroneoastragalino anterior queda tenso y alineado con la fuerza, y es por eso el primero y el más frecuentemente lesionado. Si la energía continúa, se afecta el ligamento peroneocalcáneo, y solo en lesiones graves el peroneoastragalino posterior.

Entender ese orden tiene valor práctico: Una lesión del peroneocalcáneo sin lesión del ligamento anterior es poco esperable y debe hacer revisar el estudio. Además, la mayoría de los esguinces laterales no necesita imagen avanzada, y las reglas clínicas de decisión bien validadas permiten seleccionar quién requiere radiografía, lo que reduce estudios innecesarios sin perder fracturas relevantes.

La sindesmosis y el compartimento medial

El mecanismo de rotación externa lesiona la sindesmosis tibioperonea distal, un complejo cuya integridad es imprescindible para mantener la pinza que abraza el astrágalo. Su lesión ensancha ese espacio, altera la biomecánica y con frecuencia requiere fijación, por lo que su reconocimiento cambia el tratamiento.

Del lado medial, el ligamento deltoideo es un complejo profundo y superficial muy resistente. Su lesión rara vez ocurre aislada, de modo que ante un dolor medial con ensanchamiento del espacio articular interno hay que buscar activamente una fractura del peroné, incluso alta, cerca del cuello. Esa combinación de lesión ligamentaria medial y fractura proximal del peroné es una trampa clásica que se pierde cuando el estudio se limita al tobillo.

Los tendones y sus problemas típicos

El tendón de Aquiles se lesiona por sobrecarga en su porción media, donde la vascularización es menor, y su rotura completa muestra discontinuidad de fibras, retracción de los extremos y ocupación del espacio graso anterior. La ecografía dinámica permite comprobar si los extremos se aproximan con la flexión plantar, dato útil para decidir el tratamiento.

El tendón tibial posterior es el principal sostén dinámico del arco longitudinal, y su insuficiencia produce un pie plano adquirido del adulto, con caída del arco y desviación en valgo del retropié. Los tendones peroneos se afectan por tenosinovitis, por rotura longitudinal en el canal retromaleolar y por luxación cuando falla el retináculo que los contiene, situación que la ecografía dinámica demuestra mejor que ninguna otra técnica.

Fracturas que la radiografía no muestra

Varias fracturas del tobillo y del pie son notorias por su tendencia a pasar desapercibidas. Las del astrágalo, en especial las de su apófisis lateral, las del calcáneo cuando son poco desplazadas, las del cuboides y del navicular, y las fracturas por sobrecarga de los metatarsianos y del calcáneo. En todas ellas la clínica persiste con una radiografía informada como normal.

El signo indirecto más útil en radiografía es el derrame articular y la alteración de las almohadillas grasas. En resonancia, el edema de médula ósea revela tanto la fractura oculta como la lesión por sobrecarga antes de que exista línea visible. Ante un dolor localizado y persistente con radiografía negativa, la conducta razonable es completar el estudio en lugar de repetir la misma proyección.

Lesiones del cartílago y del hueso subcondral

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se localizan de forma característica en los bordes de la cúpula, y se asocian a antecedentes de esguince o de traumatismo. La resonancia valora el tamaño del fragmento, el estado del cartílago suprayacente y sobre todo si existe líquido interpuesto entre el fragmento y el lecho, dato que sugiere inestabilidad y que orienta hacia tratamiento quirúrgico.

El edema óseo subcondral no siempre significa fractura. Puede corresponder a contusión, a sobrecarga mecánica por mala alineación, a necrosis o a un proceso inflamatorio. Interpretarlo exige mirar la forma del hueso, la cortical, el cartílago y la distribución del edema, y correlacionarlo con la actividad y la carga del paciente.

El antepié y las lesiones del mediopié

En el antepié, el dolor plantar entre las cabezas metatarsianas suele deberse a un engrosamiento fibroso del nervio interdigital, más frecuente en los espacios centrales, que la ecografía y la resonancia identifican bien y que puede acompañarse de bursitis intermetatarsiana. Las fracturas por sobrecarga de los metatarsianos, sobre todo del segundo y del tercero, se manifiestan primero por edema óseo y reacción perióstica.

En el mediopié, la lesión de la articulación tarsometatarsiana es la que más consecuencias tiene si se pierde. Su signo clave en radiografía es la pérdida de la alineación entre el borde medial de la base del segundo metatarsiano y el borde medial de la segunda cuña, a veces con un pequeño fragmento óseo entre la primera y la segunda base. Ante dolor y tumefacción dorsal del mediopié tras un traumatismo, esa alineación debe comprobarse expresamente, y si hay duda conviene la proyección en carga o el estudio con tomografía.

Alineación y dolor sin traumatismo

Muchas quejas del pie no vienen de un accidente sino de la mecánica. El pie plano y el pie cavo modifican la distribución de las cargas y producen sobrecarga selectiva de tendones y de huesos. Por eso la valoración de la alineación en radiografías en carga aporta información que ninguna resonancia en descarga puede dar.

En este grupo entran también las coaliciones tarsianas, uniones anómalas entre huesos del tarso que limitan el movimiento y provocan dolor y esguinces de repetición en adolescentes. Pueden ser óseas, cartilaginosas o fibrosas, y las no óseas exigen tomografía o resonancia porque la radiografía solo muestra signos indirectos, como el alargamiento de la apófisis anterior del calcáneo o cambios degenerativos localizados.

Puntos clave

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