Tema de estudio

Tumores intracraneales: La localización como primer paso

Sistema
Nervioso
Modalidad
RM
Tipo
Interpretación

Antes de describir señal y realce hay que decidir dónde nace la lesión, porque el compartimento, la edad del paciente y el patrón de crecimiento acotan el diagnóstico mucho más que cualquier característica aislada.

El orden correcto del razonamiento

Ante una masa intracraneal la tentación es empezar por la señal, el realce y los rasgos internos. Es un orden poco eficiente, porque esas características se solapan mucho entre entidades distintas. El razonamiento rentable sigue otra secuencia: Primero el compartimento, después la edad del paciente, luego el patrón de crecimiento y solo al final las características internas.

Este orden refleja cómo se comportan realmente los tumores. Cada uno nace de un tipo celular que ocupa un lugar concreto, y ese origen limita dónde puede aparecer. Un tumor derivado de las meninges no puede nacer dentro del parénquima, y uno derivado de células gliales no puede nacer en la duramadre. La localización, por tanto, no es un dato descriptivo sino una restricción biológica.

Intraaxial o extraaxial

La primera decisión separa las lesiones que nacen dentro del parénquima de las que nacen fuera y lo desplazan. Los signos de origen extraaxial son un plano de líquido cefalorraquídeo interpuesto entre la masa y el cerebro, un ángulo de contacto amplio con la duramadre o con el hueso, desplazamiento hacia dentro de los vasos corticales y de la sustancia gris, y reacción del hueso adyacente, ya sea engrosamiento o erosión.

Los signos de origen intraaxial son la ausencia de ese plano de separación, la expansión de las circunvoluciones desde dentro y el desplazamiento del líquido cefalorraquídeo hacia fuera. Cuando la lesión es grande y comprime todo, estos signos se pierden, y entonces ayudan los datos indirectos, como la presencia de una cola dural o el ensanchamiento de un espacio cisternal.

Las lesiones extraaxiales

El grupo extraaxial incluye las lesiones de origen meníngeo, que suelen tener base amplia sobre la duramadre, realce intenso y homogéneo y con frecuencia una prolongación lineal del realce sobre la duramadre vecina, conocida como cola dural. Pueden calcificar y provocar hiperostosis del hueso adyacente.

Otras lesiones extraaxiales características se sitúan en lugares concretos: El ángulo pontocerebeloso, donde predominan las lesiones de origen nervioso que se extienden hacia el conducto auditivo interno y lo ensanchan, y donde también aparecen los quistes epidermoides, que siguen la señal del líquido cefalorraquídeo salvo en difusión, donde restringen de forma llamativa. La región selar y supraselar, la pineal y la base del cráneo tienen cada una su propio grupo de posibilidades.

Las lesiones intraaxiales del adulto

En el adulto, la mayoría de las masas intraaxiales son gliomas o metástasis. La distinción se apoya en el número, ya que la multiplicidad favorece metástasis, y en la localización, dado que las metástasis tienden a asentar en la unión entre sustancia gris y blanca, donde el calibre arterial se reduce y los émbolos tumorales se detienen.

También ayuda la relación entre la lesión y el edema. Las metástasis suelen mostrar un componente que realza bien delimitado con edema desproporcionadamente extenso alrededor. Los gliomas infiltran, de modo que el límite entre tumor y edema es impreciso y el tumor se extiende más allá de lo que realza. Un rasgo particular es la capacidad de algunos gliomas de cruzar la línea media a través del cuerpo calloso, patrón que rara vez producen las metástasis.

La fosa posterior y la edad

En la fosa posterior la edad cambia por completo la lista. En el niño predominan los tumores primarios de esta región, y su origen concreto orienta mucho: Los que nacen del hemisferio cerebeloso, los que nacen del vermis y ocupan el cuarto ventrículo, los que crecen desde el suelo del cuarto ventrículo y se extienden por los agujeros de salida, y los que infiltran de forma difusa el tronco.

En el adulto la fosa posterior es sobre todo territorio de metástasis y de lesiones vasculares, además de las tumoraciones extraaxiales del ángulo pontocerebeloso. Esta regla de la edad es una de las más útiles de toda la neurorradiología oncológica, porque una misma imagen sugiere entidades diferentes según se trate de un niño o de un adulto mayor.

Los patrones que imitan tumor

Varias lesiones no tumorales producen masas con realce en anillo. El absceso es la más importante, y se reconoce porque su contenido restringe la difusión de forma intensa y homogénea, y porque su pared suele ser fina y regular, más delgada en su lado profundo. La lesión desmielinizante seudotumoral muestra un anillo incompleto, abierto hacia la sustancia gris, y menos efecto de masa del que su tamaño haría esperar.

El infarto subagudo puede realzar de forma llamativa y confundir, pero respeta un territorio arterial y afecta corteza y sustancia blanca de forma conjunta. Los hematomas en resolución y las lesiones inflamatorias granulomatosas completan la lista. La difusión, la evolución temporal y la correlación clínica resuelven la mayoría de estas dudas.

Qué añaden las técnicas avanzadas

La perfusión estima la vascularización de la lesión y ayuda a diferenciar tumores de alto y bajo grado, y a separar recidiva tumoral de cambios por tratamiento, ya que el tejido tumoral activo tiende a mostrar mayor volumen sanguíneo que la necrosis por radiación. La espectroscopia analiza metabolitos y aporta información sobre recambio celular, necrosis y contenido lipídico.

Ambas técnicas son complementarias y ninguna sustituye a la lectura morfológica. Su rendimiento depende mucho de la colocación de las regiones de interés y de la calidad del estudio, y sus resultados se interpretan siempre junto con el aspecto convencional, el contexto clínico y los estudios previos. Presentarlas como pruebas definitivas es una fuente conocida de error.

El informe de una masa cerebral

El informe debe fijar el compartimento, situar la lesión con precisión anatómica, dar su tamaño en tres ejes, describir el realce, la difusión, la presencia de hemorragia o de calcio, y el edema acompañante. A continuación debe valorar el efecto de masa, el desplazamiento de estructuras, los signos de herniación y la existencia de hidrocefalia, que son los datos que deciden la urgencia.

Cuando la lesión es candidata a cirugía conviene señalar su relación con áreas elocuentes, con los grandes vasos y con los senos venosos, así como la vía de abordaje potencialmente afectada. Un informe que se queda en el diagnóstico probable sin describir estas relaciones cumple solo la mitad de su función.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo