Tema de estudio

La unión craneocervical: Referencias, medidas y lesiones

Sistema
Óseo
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Una región pequeña con anatomía compleja y consecuencias graves: Qué líneas y distancias se emplean, cómo se valoran los ligamentos y qué se busca en el trauma y en la enfermedad crónica.

Por qué esta región merece atención propia

La unión craneocervical comprende el hueso occipital alrededor del agujero magno, el atlas y el axis, junto con el complejo ligamentario que los une. Es la zona de mayor movilidad del raquis y a la vez la que aloja la transición entre bulbo y médula cervical, de modo que una inestabilidad pequeña puede tener consecuencias neurológicas mayores.

Su dificultad radica en que la estabilidad depende sobre todo de ligamentos y no de la forma de los huesos. Las articulaciones son poco encajadas, con superficies planas o ligeramente cóncavas, y la contención la proporcionan estructuras que la radiografía no muestra. Por eso el estudio combina forzosamente técnicas: La tomografía para el hueso y la alineación, y la resonancia para los ligamentos, la médula y las partes blandas.

La anatomía que hay que tener presente

El atlas carece de cuerpo y funciona como un anillo que sostiene los cóndilos occipitales. El axis aporta la apófisis odontoides, que se articula por delante con el arco anterior del atlas y se mantiene en posición gracias al ligamento transverso, que pasa por detrás de ella y es el principal estabilizador. Los ligamentos alares unen los lados de la odontoides con los cóndilos y limitan la rotación.

El movimiento se reparte con lógica: La flexión y extensión ocurren sobre todo entre occipital y atlas, mientras que la rotación se concentra entre atlas y axis. Conocer ese reparto ayuda a entender qué estructuras se lesionan en cada mecanismo y por qué una rotación forzada compromete ligamentos distintos de los que sufre una hiperflexión.

Las referencias de la línea media

En el plano sagital medio se emplean varias líneas trazadas sobre puntos óseos constantes. La línea que une el borde posterior del paladar duro con el borde posterior del agujero magno sirve para valorar si la punta de la odontoides asciende por encima de lo esperado. La línea trazada sobre los bordes anterior y posterior del agujero magno permite comprobar que la odontoides no invade el nivel del bulbo.

La línea que prolonga hacia abajo la pendiente del clivus debe orientarse de manera tangencial a la odontoides y no cruzarla. Todas estas referencias apuntan al mismo problema clínico, la invaginación basilar, en la que la odontoides asciende hacia el interior del cráneo y reduce el espacio disponible para el tronco. Su valoración es hoy más fiable en tomografía o resonancia sagital que en radiografía simple, porque la proyección lateral rara vez es verdaderamente medial.

Distancias que valoran la estabilidad

La distancia entre el borde anterior de la odontoides y la cara posterior del arco anterior del atlas se emplea para evaluar la competencia del ligamento transverso. En el adulto no debe superar unos pocos milímetros, y en el niño se acepta un valor algo mayor por la mayor laxitud ligamentaria. Su aumento significa que la odontoides se separa del arco anterior y avanza hacia el canal.

La distancia entre el basion y la punta de la odontoides valora la relación entre el cráneo y el axis, y su aumento sugiere disociación de la unión craneocervical, una lesión muy grave y a veces sutil. También se comprueba la simetría de los espacios entre cóndilos occipitales y masas laterales del atlas, y la alineación entre las masas laterales del atlas y las carillas del axis en el plano coronal. Los valores de corte concretos difieren entre referencias y entre grupos de edad, por lo que conviene usar los adoptados en cada centro.

El trauma de la región

Las lesiones típicas incluyen la fractura del anillo del atlas, que al ser un anillo cerrado suele romperse en más de un punto, y las fracturas de la odontoides, cuya localización determina el pronóstico de consolidación, ya que las situadas en la base tienen peor irrigación y consolidan peor que las de la porción inferior del cuerpo del axis. También existen las fracturas por mecanismo de hiperextensión de los elementos posteriores del axis.

Ante todo trauma cervical alto conviene revisar de forma específica la alineación en los tres planos, la simetría articular, la presencia de aumento de partes blandas prevertebrales y la existencia de sangre o de líquido en las articulaciones. Un hallazgo aislado de tumefacción prevertebral en un paciente con dolor obliga a completar el estudio, porque puede ser el único signo de una lesión ligamentaria grave con hueso íntegro.

El papel de la resonancia

La resonancia es la técnica que muestra lo que la tomografía no puede: Rotura o edema del ligamento transverso y de los alares, hematoma epidural, contusión medular, hernia discal traumática y edema de partes blandas. Las secuencias con supresión de la grasa son las más sensibles al edema y por tanto las que revelan lesión ligamentaria reciente.

También es la técnica de elección cuando el problema es crónico. Permite valorar el grado de compresión del bulbo y de la médula cervical alta, la presencia de mielopatía y la existencia de siringomielia asociada, hallazgo frecuente en las alteraciones de esta unión. Su indicación es clara en todo paciente con clínica neurológica, con dolor persistente o con hallazgos óseos dudosos.

Enfermedades crónicas que afectan la unión

Las artropatías inflamatorias crónicas, y en particular la artritis reumatoide, dañan el ligamento transverso y erosionan la odontoides mediante tejido inflamatorio sinovial, con lo que aparece subluxación entre atlas y axis, que se hace evidente en flexión, y a veces ascenso progresivo de la odontoides. Es una complicación con riesgo vital y debe buscarse activamente antes de una intubación o de una cirugía con posiciones forzadas.

Otras causas de alteración crónica son las displasias óseas, las malformaciones congénitas con fusión de segmentos cervicales y las anomalías de segmentación del occipital. La malformación de las amígdalas cerebelosas descendidas por debajo del agujero magno se estudia también aquí, y su valoración incluye buscar siringomielia y medir el descenso amigdalino en el plano sagital medio.

Errores frecuentes

El error más común es medir sobre una imagen que no es verdaderamente medial, lo que distorsiona todas las distancias. El segundo es aplicar valores de adulto a un niño, cuyo raquis es más laxo y tiene sincondrosis todavía abiertas que pueden confundirse con fracturas. El tercero es interpretar variantes anatómicas frecuentes, como el arco posterior del atlas incompleto o el os odontoideum, como lesiones agudas.

El os odontoideum se reconoce por sus bordes corticales lisos y redondeados y por la ausencia de edema, a diferencia de una fractura reciente, que muestra bordes irregulares y sin cortical. Ante la duda entre variante y lesión aguda, la resonancia con secuencias sensibles al edema resuelve el problema mejor que cualquier medida.

Puntos clave

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