Tema de estudio

El abdomen posquirúrgico: Qué es esperable y qué es complicación

Sistema
Digestivo
Modalidad
TC
Tipo
Interpretación

Cómo se lee un abdomen recién operado sin confundir lo normal con lo patológico, qué cronología siguen el gas y el líquido posoperatorios, qué materiales quirúrgicos simulan abscesos y qué signos apoyan una fuga anastomótica, una obstrucción precoz o una hemorragia activa.

Después de operar, lo normal es distinto

El error más frecuente en la lectura del abdomen posquirúrgico es aplicar los criterios del abdomen intacto. Tras una laparotomía o una laparoscopia hay gas libre, líquido, hematomas pequeños, edema de los planos, asas distendidas y material extraño, y todo ello puede ser rigurosamente normal en los primeros días.

La lectura útil no se pregunta si hay hallazgos anómalos, sino si son proporcionados al tipo de cirugía y al tiempo transcurrido, y sobre todo si están evolucionando en la dirección correcta. Por eso la comparación con estudios previos, incluido el preoperatorio, tiene aquí más valor que en ningún otro escenario.

Conocer la cirugía antes de mirar

Interpretar sin saber qué se hizo es garantía de error. Una gastrectomía, una derivación biliodigestiva, una resección con anastomosis o un estoma reconstruyen la anatomía de formas que no se parecen a lo habitual, y un asa desfuncionalizada, un muñón ciego o un montaje en Y pueden confundirse con una obstrucción o con una colección si no se conoce el diseño quirúrgico.

La consulta del parte operatorio debería ser un paso previo obligatorio, junto con la revisión del estudio anterior. Merece la pena describir en el informe la anatomía reconstruida tal como se identifica, porque ese texto sirve de referencia a todos los estudios siguientes y ahorra tiempo y errores en los controles posteriores.

La cronología del gas y del líquido

El gas libre tras una cirugía abierta o laparoscópica es esperable y se reabsorbe progresivamente, en la mayoría de los pacientes a lo largo de la primera semana, con variaciones según el volumen inicial, la vía de abordaje y el hábito corporal. Lo que resulta sospechoso no es su presencia sino su comportamiento: Un aumento respecto de un control previo, la aparición de gas donde antes no lo había o el gas que se acompaña de líquido nuevo y de deterioro clínico.

Con el líquido ocurre algo parecido. Una lámina perihepática, en la pelvis o en el lecho quirúrgico es habitual, y lo relevante es su cantidad, su densidad y su tendencia. El líquido que crece, que aumenta de densidad, que adquiere una pared que realza o que desplaza estructuras deja de ser un hallazgo esperable y pasa a ser una colección que hay que caracterizar.

Materiales que simulan complicaciones

Los agentes hemostáticos reabsorbibles que se dejan en el lecho quirúrgico son la trampa más clásica: Adoptan un aspecto de masa heterogénea con burbujas de gas en su interior y con realce periférico, y son prácticamente indistinguibles de un absceso en un estudio aislado. Lo que orienta es su localización exacta en el lecho de resección, su morfología algo laminar y, sobre todo, su reducción progresiva en controles sucesivos.

Otros elementos que confunden son las mallas de reparación parietal, que pueden verse como una línea densa o apenas verse según el material, las líneas de grapas, que producen artefactos, los trayectos de los drenajes, que arrastran aire, y los agentes de sellado biliar o vascular. Anotar su presencia y su aspecto en el primer control disminuye la posibilidad de interpretaciones alarmistas más adelante.

Caracterizar una colección

El seroma es homogéneo, de densidad próxima al agua, con pared fina o sin pared, y se mantiene estable o disminuye. El hematoma es inicialmente denso y heterogéneo, con frecuencia con un nivel de sedimentación, y su densidad desciende con el tiempo mientras el volumen se reduce. El biloma es homogéneo, de densidad baja, se sitúa junto al lecho hepático o biliar y su confirmación se apoya en demostrar contraste de excreción biliar en su interior.

El absceso combina un centro que no realza con una pared gruesa y realzante, densificación de la grasa vecina y a veces gas. El linfocele aparece más tarde, en territorios de linfadenectomía, y suele ser homogéneo y con pared muy fina. Ninguno de estos aspectos es totalmente específico, de modo que en un paciente séptico la punción diagnóstica puede ser la única forma de resolverlo, y el informe debe indicar cuál es la colección más accesible y su vía.

Fuga anastomótica

Es la complicación que más cambia el manejo y la que hay que buscar de forma dirigida. El signo directo es la salida de contraste administrado por vía luminal, oral o rectal, hacia fuera de la luz, y por eso, cuando la sospecha es alta, conviene añadir esa vía de contraste al protocolo en lugar de conformarse con un estudio intravenoso.

Los signos indirectos son la colección adyacente a la línea de sutura, especialmente si contiene gas, la discontinuidad de la pared en la anastomosis, la densificación asimétrica de la grasa perianastomótica y el gas extraluminal que aumenta respecto de un control previo. Ninguno es concluyente por separado, y una anastomosis puede tener una pequeña cantidad de gas adyacente sin fuga. Por eso el informe debe expresar el grado de sospecha y sugerir la prueba que la confirmaría.

Íleo frente a obstrucción mecánica

En el íleo posoperatorio hay distensión difusa de asas de delgado y de colon, incluida la ampolla rectal, sin un punto de transición, con niveles hidroaéreos y con peristaltismo disminuido. Es un fenómeno funcional que se resuelve con el tiempo y con medidas de soporte.

En la obstrucción mecánica precoz hay un punto de transición identificable con asas colapsadas distalmente, y su causa suele ser una brida temprana, un asa atrapada en un defecto mesentérico o en un orificio de trocar, un edema anastomótico o una hernia interna en las reconstrucciones con montajes complejos. La diferencia importa mucho porque el íleo se trata de forma conservadora y algunas obstrucciones precoces requieren reintervención, y por eso vale la pena dedicar tiempo a localizar o a excluir el punto de transición.

Hemorragia y complicaciones vasculares

Ante inestabilidad o descenso de la hemoglobina, el protocolo debe incluir una serie sin contraste y una fase arterial, porque solo así se puede afirmar que un foco de alta densidad es contraste extravasado y no material quirúrgico, coágulo denso o clips. La extravasación activa se reconoce como un foco que aparece en fase arterial y que aumenta de tamaño y se dispersa en la fase siguiente.

Hay que valorar también el estado de los vasos manipulados y buscar pseudoaneurismas, que aparecen como estructuras redondeadas con realce igual al de la arteria, frecuentes tras cirugía pancreática y hepatobiliar. La trombosis de un eje venoso, portal o mesentérico, es otra complicación a descartar de forma expresa cuando existe dolor desproporcionado o deterioro sin foco claro.

La pared abdominal

La pared se olvida con facilidad y es fuente de complicaciones relevantes. En el periodo inicial se buscan hematomas de los planos, infección del sitio quirúrgico con colección y gas, y dehiscencia de la fascia, que se reconoce por la separación de los bordes aponeuróticos con protrusión de grasa o de asas y que constituye una urgencia quirúrgica.

A medio y largo plazo aparecen las hernias incisionales, que deben describirse por su localización, el tamaño del defecto fascial, el contenido y la presencia o no de signos de complicación como engrosamiento parietal del asa herniada, líquido en el saco o dilatación proximal. En pacientes con reparación previa hay que valorar la integridad de la malla y la recidiva en sus bordes, que es donde suele producirse.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo