Tema de estudio

Enfermedad inflamatoria intestinal por imagen: Actividad, fenotipo y complicaciones

Sistema
Digestivo
Modalidad
Varias
Tipo
Patología

Qué distingue en imagen a la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa, cómo se mide la actividad inflamatoria frente al daño fibrótico, cómo se describen las fístulas y los abscesos, y qué información necesita el clínico para decidir entre fármacos, dilatación o cirugía.

Dos enfermedades con comportamientos distintos

La enfermedad de Crohn es transmural y puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo, con lesiones discontinuas separadas por segmentos sanos y con predilección por el íleon terminal. Al comprometer todo el espesor de la pared, produce fístulas, abscesos y estenosis, y da signos fuera de la luz, en el mesenterio y en la grasa vecina.

La colitis ulcerosa afecta a la mucosa y a la submucosa, empieza siempre en el recto y se extiende en sentido proximal de manera continua, sin segmentos respetados. Al no ser transmural, no produce fístulas ni abscesos de forma habitual, y sus complicaciones son distintas: Megacolon tóxico, perforación y, a largo plazo, aumento del riesgo de cáncer colorrectal. Entender esta diferencia de profundidad explica casi todos los hallazgos de imagen de una y otra.

El papel de cada técnica

La endoscopia sigue siendo la referencia para la mucosa y para la toma de biopsias, pero solo ve la superficie y no siempre puede atravesar una estenosis. La imagen seccional aporta lo que la endoscopia no alcanza: El espesor de la pared, lo que ocurre más allá de ella y los segmentos inaccesibles.

En la práctica se reparten el trabajo. La enterografía por resonancia es la técnica de elección para valorar el intestino delgado y para el seguimiento, por su ausencia de radiación y por su capacidad de separar edema de fibrosis. La tomografía se reserva para el paciente agudo o con sospecha de complicación que exija una respuesta rápida. La ecografía intestinal, en manos entrenadas, valora grosor, estratificación y vascularización parietal junto a la cama, sin preparación y de forma repetible, lo que la hace muy útil para comprobar la respuesta al tratamiento.

Signos de actividad inflamatoria

El primero es el engrosamiento parietal en un segmento bien distendido, que debe medirse siempre en asas rellenas para no confundirlo con colapso. El segundo es el realce parietal aumentado, sobre todo cuando adopta un patrón estratificado, con mucosa muy realzada, submucosa edematosa de baja atenuación y capa externa realzada, imagen que traduce edema activo.

Se añaden la señal alta de la pared en secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa, la restricción en imagen potenciada en difusión, las úlceras que se dibujan como muescas en la superficie mucosa, la ingurgitación de los vasos rectos del mesenterio en disposición perpendicular al asa (signo del peine) y la proliferación de la grasa mesentérica alrededor del segmento afectado. La combinación de varios de estos hallazgos es lo que sostiene el diagnóstico de actividad, porque ninguno es fiable de forma aislada.

Distinguir inflamación de fibrosis

Es la pregunta con más consecuencias terapéuticas, porque una estenosis inflamatoria puede responder a fármacos y una fibrótica no. Apoyan la fibrosis un realce homogéneo y tardío sin estratificación, la señal baja de la pared en secuencias potenciadas en T2 (sin edema), la retracción del segmento con pérdida de longitud y la ausencia de restricción en difusión.

La realidad es que la mayoría de las estenosis son mixtas, con componentes inflamatorio y fibrótico en proporciones variables, y por eso el informe debe estimar el predominio en lugar de forzar una etiqueta. Un dato práctico añadido: Si por encima de la estenosis existe dilatación mantenida en varias secuencias y el paciente tiene síntomas obstructivos, la estenosis es clínicamente significativa con independencia de su composición.

Los fenotipos de la enfermedad de Crohn

Se describen tres comportamientos que orientan el tratamiento. El inflamatorio, con engrosamiento y realce sin estenosis ni trayectos. El estenosante, con estrechamiento fijo y dilatación proximal. Y el penetrante, con trayectos que atraviesan la pared y llegan a otras vísceras, a la piel o a una colección.

Estos fenotipos no son estáticos: Un paciente puede evolucionar de uno a otro a lo largo de los años, y de hecho la historia natural tiende a la aparición progresiva de daño estructural. Por eso el objetivo del seguimiento por imagen no es solo detectar brotes, sino documentar la aparición de complicaciones antes de que se hagan sintomáticas.

Trayectos fistulosos y abscesos

Una fístula se reconoce como un trayecto lineal o ramificado que sale de la pared engrosada, con realce de sus bordes, que puede terminar en otra asa, en la vejiga, en la vagina, en la piel o en un fondo de saco ciego. El aire dentro de la vejiga sin sondaje previo, por ejemplo, es un signo muy sugerente de fístula enterovesical.

El absceso es una colección con centro que no realza y pared gruesa y realzante, con frecuencia con gas en su interior. Su detección cambia el tratamiento de forma inmediata, porque los fármacos que suprimen la respuesta inmunitaria están contraindicados mientras exista una colección no drenada. Por eso, ante una sospecha de brote grave, la búsqueda activa de colecciones tiene prioridad sobre cualquier otro objetivo del estudio.

Enfermedad perianal

La resonancia de pelvis es la técnica de elección para la afectación perianal, y su lectura se organiza alrededor del complejo esfinteriano. Lo esencial es describir el trayecto respecto de los esfínteres interno y externo, si es interesfinteriano, transesfinteriano, supraesfinteriano o extraesfinteriano, porque de ello dependen la técnica quirúrgica y el riesgo de incontinencia.

El informe debe precisar además el orificio interno con su posición horaria, la existencia de trayectos secundarios o en herradura, las colecciones asociadas y la presencia o no de inflamación activa, que se manifiesta como señal alta del trayecto en secuencias potenciadas en T2 y realce de sus paredes. Un trayecto fibrótico y sin actividad tiene un manejo distinto del de un trayecto inflamado con colección.

Colitis y sus complicaciones

En la colitis ulcerosa activa se observa engrosamiento parietal moderado y continuo desde el recto, con realce mucoso, mientras que en la enfermedad de larga evolución aparecen pérdida de haustras, acortamiento y rigidez del colon, con luz tubular, y depósito de grasa en la submucosa que da un aspecto de doble halo sin significado inflamatorio.

Dos complicaciones exigen reconocimiento inmediato. El megacolon tóxico se manifiesta como dilatación marcada del colon, sobre todo transverso, con pérdida de las haustras y con signos sistémicos, y contraindica cualquier maniobra que aumente la presión intraluminal. La perforación se busca con ventanas de pulmón en toda la exploración, porque cantidades pequeñas de gas libre pasan desapercibidas en ventana de partes blandas. En la enfermedad de larga evolución hay que valorar también la aparición de estenosis o de masas, por el riesgo aumentado de neoplasia.

Lo que simula enfermedad inflamatoria

Varias entidades producen engrosamiento parietal segmentario: Las colitis infecciosas, que suelen ser agudas y de distribución característica según el germen, la colitis isquémica, que respeta el recto y sigue territorios vasculares, la enteritis por radiación, limitada al campo tratado, la afectación por fármacos y la enfermedad celíaca, que da patrón de inversión del plegado yeyunal e ileal.

La clave para separar unas de otras es combinar tres datos: Distribución anatómica, tiempo de evolución y hallazgos fuera de la luz. Una colitis derecha aguda en un paciente febril no se informa igual que un engrosamiento ileal crónico con proliferación de grasa mesentérica y trayectos fistulosos, aunque el grosor de la pared sea el mismo.

Puntos clave

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