Tema de estudio

El hígado difuso: Grasa, hierro y fibrosis, y cómo se cuantifican

Sistema
Digestivo
Modalidad
Varias
Tipo
Técnica

Qué mide realmente cada técnica cuando dice que un hígado tiene grasa, hierro o fibrosis, por qué la resonancia ha desplazado a la biopsia en la cuantificación y qué factores hacen que una medición sea poco fiable.

De describir a medir

Durante mucho tiempo el informe del hígado difuso se limitaba a adjetivos, con expresiones como hígado brillante o parénquima heterogéneo, que no permitían comparar dos estudios ni evaluar un tratamiento. La enfermedad hepática crónica, sin embargo, es un problema de cantidad: Importa cuánta grasa hay, cuánto hierro se acumula y cuánta fibrosis se ha depositado, porque de esas cifras dependen el pronóstico y la decisión terapéutica.

Por eso las técnicas de cuantificación han cambiado la práctica. Hoy es posible dar un número reproducible de contenido graso, una estimación del hierro y una medida de rigidez, y ese conjunto sustituye a la biopsia en muchos escenarios (la biopsia sigue siendo necesaria cuando se busca información sobre inflamación o sobre la causa concreta).

Esteatosis: Qué se ve y por qué

La grasa se acumula dentro del hepatocito en forma de vacuolas, y esas vacuolas crean innumerables interfases entre medios de distinta impedancia acústica. El resultado en ecografía es un aumento de la ecogenicidad del parénquima, que se vuelve más brillante que la corteza renal, y una atenuación progresiva del haz que hace que la porción profunda del hígado se vea oscura y que el diafragma pierda definición.

El signo más útil es la comparación con el riñón derecho en un mismo plano, siempre que el riñón sea normal, y el segundo es la pérdida de visibilidad de las paredes de las ramas portales. La ecografía es excelente para detectar esteatosis moderada o intensa, pero es poco sensible en los grados leves y depende de los ajustes del equipo y del operador, de modo que no sirve para seguir cambios pequeños.

La grasa en tomografía

La grasa reduce la atenuación del parénquima. En un estudio sin contraste, un hígado con valores claramente inferiores a los del bazo, o un hígado en el que los vasos se ven espontáneamente hiperdensos respecto del parénquima que los rodea, indica esteatosis significativa. Esa inversión del contraste natural es un hallazgo fácil de reconocer y con frecuencia incidental.

La tomografía con contraste es mucho menos fiable para este fin, porque la atenuación depende del tiempo de circulación, del gasto cardíaco y de la dosis de contraste. Por tanto, si se quiere cuantificar grasa con tomografía hay que hacerlo sin contraste, y aun así la técnica solo detecta con seguridad grados moderados y altos, además de someter al paciente a radiación en un problema que exige controles repetidos.

La resonancia y el desplazamiento químico

Los protones del agua y los de la grasa giran a frecuencias ligeramente distintas, de modo que a determinados tiempos de eco sus señales se suman y a otros se restan. Comparando la imagen en fase con la imagen en oposición de fase, la caída de señal en la segunda demuestra la coexistencia de grasa y agua en el mismo vóxel, que es la definición de esteatosis.

Este método clásico es sensible pero no lineal, y se confunde cuando hay hierro, que reduce la señal en la secuencia con tiempo de eco más largo y puede enmascarar o simular el efecto. La solución es la fracción grasa de densidad protónica, que corrige las fuentes de sesgo (múltiples picos espectrales de la grasa, decaimiento por hierro, saturación) y ofrece un porcentaje comparable entre equipos y entre estudios. Es hoy la referencia no invasiva para medir grasa hepática y para seguir la respuesta al tratamiento.

Distribución de la grasa y sus trampas

La esteatosis no siempre es homogénea. Hay zonas que reciben aporte sanguíneo distinto del portal habitual, como el lecho vesicular, el hilio, el segmento adyacente al ligamento falciforme y la porción posterior del segmento cuatro, donde la grasa puede faltar (islote respetado) o acumularse de forma focal.

Reconocer estas áreas es importante porque simulan lesiones. Los rasgos que las identifican son su localización típica, la ausencia de efecto de masa (los vasos las atraviesan sin desplazarse), sus bordes geográficos o angulados y su comportamiento en fase y oposición de fase, que confirma la naturaleza grasa. Ante duda persistente, la desaparición en un control corto apoya el origen metabólico.

Sobrecarga de hierro

El hierro es fuertemente paramagnético y provoca desfase rápido de los protones vecinos, lo que se traduce en pérdida de señal que aumenta con el tiempo de eco. Por eso el hígado con sobrecarga aparece anormalmente oscuro en secuencias potenciadas en T2 y en T2 estrella, y la cuantificación se hace midiendo la velocidad de esa caída de señal a lo largo de varios ecos.

La distribución del hierro orienta a la causa. En la hemocromatosis hereditaria la absorción intestinal está aumentada y el hierro se deposita en hígado, páncreas, corazón y sinovial, respetando el bazo. En la sobrecarga por transfusiones repetidas el hierro se acumula en el sistema reticuloendotelial, de modo que afecta a hígado, bazo y médula ósea. Esta diferencia se aprecia bien en la imagen y tiene consecuencias clínicas, porque el depósito cardíaco es el que determina el pronóstico y requiere una medición específica.

Cuando coexisten grasa y hierro

Es una situación frecuente en la enfermedad metabólica y en la hepatopatía crónica, y explica muchos informes contradictorios. Si solo se comparan las imágenes en fase y en oposición de fase, un hígado con hierro puede perder señal en la secuencia de tiempo de eco largo y hacer creer que no hay grasa, o incluso invertir la interpretación.

La forma correcta de resolverlo es usar secuencias de ecos múltiples que estimen simultáneamente la fracción grasa y la velocidad de decaimiento asociada al hierro, obteniendo dos medidas independientes. Cuando esto no está disponible, conviene al menos advertir en el informe de la posible interferencia en lugar de dar una cifra falsamente precisa.

Fibrosis, cirrosis y rigidez

La fibrosis avanzada modifica la forma del órgano: Atrofia del lóbulo derecho y del segmento cuatro, hipertrofia del caudado y del lateral izquierdo, contorno nodular, ensanchamiento de las fisuras y de los espacios periportales. Estos signos son específicos cuando aparecen, pero son tardíos, y el objetivo actual es detectar la fibrosis antes de que deforme el hígado.

Para eso se mide la rigidez. La elastografía por ultrasonido aplica un impulso y mide la velocidad de propagación de la onda de cizalla, y la elastografía por resonancia genera ondas mecánicas con un transductor externo y mapea la rigidez de todo el órgano. Ambas dan valores que aumentan con el grado de fibrosis, y la de resonancia tiene la ventaja de cubrir un volumen mayor y de ser menos dependiente de la ventana acústica y de la obesidad.

Qué invalida una medición

La rigidez hepática no mide solo fibrosis: Aumenta con la inflamación aguda, con la congestión venosa por insuficiencia cardíaca derecha, con la colestasis y en el periodo posprandial. Por eso las mediciones se hacen en ayunas de varias horas y se interpretan con los datos analíticos y clínicos delante, y una cifra elevada en un paciente con hepatitis aguda no debe informarse como fibrosis avanzada.

En la cuantificación de grasa y de hierro los enemigos son el movimiento respiratorio, la selección de regiones de interés sobre vasos o lesiones focales y la falta de estandarización entre equipos. La recomendación práctica es medir en varios segmentos evitando vasos y bordes, dejar constancia del método y del equipo empleados, y comparar siempre con la misma técnica en los controles, porque la tendencia importa más que el valor aislado.

Puntos clave

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