Tema de estudio

El mediastino por compartimentos: Mapa, signos de localización y diferencial

Sistema
Respiratorio
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Cómo se decide que una masa es mediastínica, cómo se la sitúa en un compartimento con signos de la radiografía simple y qué contiene cada compartimento, que es lo que en definitiva marca el diagnóstico diferencial.

La lógica de compartimentar

El mediastino no tiene tabiques rígidos, y sin embargo dividirlo es la estrategia diagnóstica más rentable que existe en el tórax. La razón es sencilla: Las masas del mediastino no nacen del aire ni del vacío, sino de las estructuras que hay en cada zona, de modo que localizar el origen equivale a elegir una lista corta de posibilidades.

Este razonamiento tiene una consecuencia práctica. Antes de describir la morfología, la densidad o el realce de una masa conviene invertir el esfuerzo en decidir de dónde parte, porque un error de compartimento arrastra todo el diferencial hacia el lugar equivocado.

Del esquema clásico a la división por planos

La división tradicional en mediastino anterior, medio y posterior se trazaba sobre la radiografía lateral con líneas imaginarias, y funcionaba razonablemente cuando la radiografía era la única herramienta. Su limitación es que esas líneas no corresponden a ninguna estructura real y varían según el autor.

La división que se usa hoy se apoya en planos identificables en la tomografía: Un compartimento prevascular por delante del pericardio y de los grandes vasos, un compartimento visceral que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago y los ganglios, y un compartimento paravertebral que ocupa los surcos a ambos lados de la columna. Es reproducible, se traza igual en todos los estudios y traduce mejor la anatomía quirúrgica.

Primero: ¿Es realmente mediastínica?

Una masa de contorno neto que hace un ángulo obtuso con la línea del mediastino, que tiene su mayor diámetro en contacto con él y cuyos bordes se pierden de manera gradual, es probablemente mediastínica o pleural. Una masa pulmonar suele formar ángulos agudos y estar rodeada de pulmón en todo su contorno.

El segundo criterio es el desplazamiento. Las masas mediastínicas desplazan las estructuras vecinas de forma ordenada (tráquea, esófago, vasos) sin invadirlas mientras sean benignas, mientras que la pérdida de los planos grasos de separación y el englobamiento de vasos sugieren agresividad. Este par de observaciones se hace en segundos y ahorra muchos errores.

Signos de localización en la radiografía simple

El signo cervicotorácico aprovecha que el mediastino anterior termina a la altura de las clavículas: Una masa cuyo borde superior se pierde al llegar a ese nivel es anterior, porque queda rodeada de partes blandas del cuello, y una masa cuyo borde se sigue viendo por encima de las clavículas es posterior, porque el pulmón apical la sigue delineando.

El signo del hilio tapado y el de la convergencia hiliar resuelven la pregunta de si una masa hiliar es vascular o no. Si los vasos pulmonares convergen hacia la masa y se pierden en ella, la masa es la propia arteria dilatada. Si los vasos pueden seguirse a través de la opacidad hasta el hilio, la masa está por delante o por detrás y es sólida. A esto se añade la línea paravertebral desplazada, que orienta al compartimento posterior, y el signo del iceberg en las masas que se continúan con el cuello.

Compartimento prevascular

Contiene timo, grasa, ganglios y vasos linfáticos, y por tanto sus masas derivan de esos elementos. Los tumores del timo dan una masa de contorno liso, situada por delante de los grandes vasos y con frecuencia lateralizada, y la existencia de invasión de la grasa, nódulos pleurales o derrame cambia el pronóstico. El linfoma produce masas voluminosas, lobuladas, que engloban vasos sin ocluirlos, y suele acompañarse de adenopatías en otros territorios.

Aquí se sitúan también el bocio de crecimiento intratorácico, que se reconoce por su continuidad con la glándula cervical, su densidad alta basal y su realce intenso y prolongado, y los tumores de células germinales, en los que la presencia de grasa, calcio y líquido en una misma lesión de un paciente joven es prácticamente diagnóstica de teratoma. En un adulto joven conviene además recordar la hiperplasia tímica, que mantiene la forma triangular de la glándula y pierde densidad en secuencias que suprimen la grasa.

Compartimento visceral

Es el dominio de los ganglios y de las vísceras tubulares. Las adenopatías son la causa más frecuente de masa en esta zona, y su distribución por estaciones orienta a la enfermedad de base. Los quistes de duplicación (broncogénico junto a la carina, esofágico adosado a la pared del esófago) son lesiones de pared fina, sin realce interno, con contenido que puede ser tan denso como una masa sólida cuando es rico en proteínas, motivo por el que se confunden con tumores si no se valora la ausencia de realce.

También corresponden a este compartimento la dilatación esofágica de la acalasia, con nivel hidroaéreo y restos alimentarios, las hernias de hiato voluminosas y las masas de origen traqueal. En la valoración es útil recordar que una lesión que se moldea a las estructuras vecinas y no las deforma tiende a ser quística o benigna.

Compartimento paravertebral

El contenido dominante es nervioso, y por eso los tumores neurogénicos son la primera opción. Los que derivan de la vaina nerviosa son redondeados, se sitúan a la altura del agujero de conjunción y pueden ensancharlo, mientras que los de origen simpático son alargados, verticales, y se extienden a lo largo de varios cuerpos vertebrales. La erosión suave de la costilla o del cuerpo vertebral con bordes esclerosos indica crecimiento lento, y la destrucción irregular sugiere agresividad.

Fuera de lo neurogénico hay que considerar la hematopoyesis extramedular en pacientes con anemias crónicas (masas bilaterales, lobuladas, sin destrucción ósea), los abscesos y las colecciones de origen vertebral, los meningoceles laterales y las colecciones de la aorta descendente. Un dato práctico: Toda masa paravertebral obliga a mirar el hueso vecino y el canal medular antes de cerrar el informe.

La densidad como atajo diagnóstico

Cuatro contenidos resuelven muchos casos sin biopsia. La grasa, con valores de atenuación claramente negativos, aparece en lipomas, en la lipomatosis mediastínica y como componente de teratomas. El líquido simple, homogéneo y sin realce, define los quistes. El calcio orienta a bocio, teratoma, ganglios granulomatosos o tratados, y aneurismas.

El cuarto es el realce. Una masa con realce arterial intenso obliga a pensar en origen vascular o en lesiones hipervascularizadas antes de plantear una punción, porque puncionar un aneurisma o un paraganglioma es un error evitable con una simple fase con contraste. Cuando la duda persiste, la resonancia añade información sobre contenido graso, hemático o quístico.

Urgencias del mediastino

El neumomediastino se reconoce por burbujas y bandas de gas que perfilan estructuras que normalmente no se ven, y su origen puede ser una rotura alveolar con disección hacia el hilio, una perforación de la vía aérea o del esófago, o una extensión desde el cuello o el abdomen. La presencia de gas junto a datos de sepsis y dolor tras vómitos obliga a descartar perforación esofágica.

La mediastinitis aguda muestra aumento de la densidad de la grasa, colecciones con burbujas y derrame pleural o pericárdico. Su gravedad depende de la extensión en sentido caudal, de modo que el estudio debe cubrir desde el cuello hasta el abdomen superior. Describir con precisión el compartimento afectado y el trayecto de la colección es lo que orienta la vía de drenaje.

Puntos clave

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