Tema de estudio

El páncreas en urgencias: Pancreatitis aguda y sus complicaciones

Sistema
Digestivo
Modalidad
TC
Tipo
Patología

Cuándo tiene sentido pedir una tomografía en una pancreatitis aguda y cuándo no, cómo se distingue la forma edematosa de la necrotizante, qué nombre recibe cada colección según su contenido y su tiempo de evolución, y qué complicaciones cambian el tratamiento.

La imagen no hace el diagnóstico

La pancreatitis aguda se diagnostica con dolor característico y elevación de enzimas, y en esa situación una tomografía inicial no aporta información que modifique el tratamiento. De hecho, en las primeras horas el páncreas puede tener un aspecto engañosamente normal, de modo que un estudio precoz negativo genera confusión y no descarta nada.

Las indicaciones razonables de imagen en la fase inicial son tres: Duda diagnóstica con otro cuadro abdominal grave, deterioro clínico a pesar del tratamiento, y necesidad de valorar complicaciones. Fuera de esos supuestos, la ecografía inicial tiene un objetivo distinto y muy concreto, que es buscar litiasis biliar como causa, porque de ella depende una decisión terapéutica temprana.

El momento de la exploración

La necrosis pancreática necesita tiempo para establecerse y hacerse visible. Un estudio realizado demasiado pronto puede mostrar una glándula con realce conservado que horas o días después aparecerá con amplias zonas sin perfusión, con lo que se infravalora la gravedad y se transmite una falsa tranquilidad.

Por eso, cuando el objetivo es estimar la extensión de la necrosis, el momento adecuado es después de las primeras 72 horas de evolución. Esta idea es de las pocas reglas temporales verdaderamente útiles en abdomen agudo, y explica que una tomografía precoz solicitada por inercia suela repetirse pocos días más tarde, con la irradiación y el gasto que ello supone.

Cómo se hace el estudio

La exploración se realiza con contraste intravenoso, con una fase en la que el parénquima pancreático alcanza su máximo realce y una fase venosa que valora el resto del abdomen, el sistema portal y las colecciones. La fase pancreática es la que permite reconocer las zonas que no realzan, que son la definición radiológica de la necrosis.

La distensión gástrica y duodenal con agua ayuda a delimitar la glándula, y las reconstrucciones en el plano coronal facilitan seguir el trayecto de las colecciones por los espacios retroperitoneales. En pacientes con contraindicación al contraste yodado, la resonancia es una alternativa válida y aporta además mejor valoración del contenido sólido dentro de una colección y del estado del conducto pancreático principal.

Edematosa frente a necrotizante

En la forma intersticial edematosa la glándula está aumentada de tamaño, con realce homogéneo aunque algo menor de lo habitual, con bordes difuminados y con densificación de la grasa peripancreática y líquido en los espacios vecinos. El realce conservado es el rasgo esencial, y su pronóstico es netamente mejor.

En la forma necrotizante existen áreas de parénquima que no realzan, que pueden afectar a una parte de la glándula o a toda ella, y con frecuencia se acompañan de necrosis de la grasa peripancreática. Conviene fijarse en que la necrosis puede ser exclusivamente extrapancreática, con glándula íntegra pero grasa desvitalizada, situación que también empeora el pronóstico y que suele infravalorarse en la lectura rápida.

Nombrar bien las colecciones

La terminología se ordena con dos ejes: Contenido (solo líquido o líquido con material sólido necrótico) y tiempo (menos o más de cuatro semanas, que es cuando se forma una pared bien definida). De la combinación salen cuatro entidades con manejo distinto.

Una colección peripancreática aguda es líquido puro sin pared, aparece en la pancreatitis edematosa y en su mayoría se reabsorbe sola. Si persiste y desarrolla una pared, se llama pseudoquiste. Una colección necrótica aguda contiene material sólido y aparece en la pancreatitis necrotizante, y cuando se encapsula pasa a llamarse necrosis encapsulada. La distinción crítica es la presencia de contenido sólido, porque una colección con detritos no se resuelve con un catéter fino y exige un abordaje escalonado.

Infección: El dato que cambia el tratamiento

La infección de la necrosis es la complicación que más aumenta la mortalidad, y suele aparecer a partir de la segunda semana. El único signo radiológico específico es la presencia de burbujas de gas dentro de la colección, sin antecedente de instrumentación ni fístula con el tubo digestivo.

El resto de los signos son inespecíficos, ya que el aumento de tamaño, el engrosamiento de la pared y el realce pueden verse en colecciones estériles. Por eso el diagnóstico de infección es fundamentalmente clínico y microbiológico, y el papel de la imagen es demostrar el gas, describir la accesibilidad de la colección y guiar la punción o el drenaje cuando se decide intervenir.

Complicaciones vasculares

Las enzimas activadas digieren las paredes de los vasos vecinos y producen dos complicaciones opuestas. Por el lado arterial aparece el pseudoaneurisma, con mayor frecuencia de la arteria esplénica o de la gastroduodenal, que se reconoce como una estructura redondeada con realce idéntico al de la aorta en fase arterial y que puede quedar oculto dentro de una colección hemorrágica. Es una causa de hemorragia grave y una de las razones para revisar siempre la fase arterial en un paciente que se deteriora.

Por el lado venoso, la trombosis de la vena esplénica es frecuente y produce hipertensión portal segmentaria, con varices en el fundus gástrico y circulación colateral perigástrica. Su importancia es doble: Explica hemorragias digestivas altas sin cirrosis y condiciona la técnica quirúrgica. También hay que valorar la vena mesentérica superior y el eje portal, cuya trombosis compromete la perfusión intestinal.

El conducto pancreático y sus fugas

La rotura del conducto pancreático principal explica que algunas colecciones no dejen de crecer y que reaparezcan tras el drenaje. Cuando el segmento distal queda desconectado del duodeno por una necrosis del cuello de la glándula, ese parénquima sigue secretando hacia una colección sin salida, situación conocida como síndrome del conducto desconectado.

Sospecharlo tiene consecuencias prácticas inmediatas, porque cambia la estrategia (drenaje interno o cirugía en lugar de drenaje externo indefinido). La resonancia con secuencias de colangiopancreatografía es la mejor forma de valorar la continuidad del conducto, y su información debe pedirse antes de decidir el tipo de drenaje en colecciones persistentes.

Buscar la causa y qué informar

Toda pancreatitis obliga a una búsqueda etiológica. La litiasis biliar y el alcohol explican la mayoría de los casos, pero hay que descartar de forma activa un tumor obstructivo en pacientes mayores o con episodios repetidos, valorar la existencia de lesiones quísticas del páncreas que puedan haber sido el origen, y revisar la anatomía ductal.

Un informe útil responde a preguntas concretas: Extensión de la necrosis glandular y de la grasa, número y localización de las colecciones con su contenido, existencia de gas, estado de los vasos arteriales y venosos, permeabilidad del eje esplenoportal, signos de causa biliar o tumoral, y accesibilidad de las colecciones para un eventual drenaje. Describir la trayectoria de la colección por los planos retroperitoneales es lo que permite planificar la vía de acceso.

Puntos clave

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