Tema de estudio

El peritoneo y sus compartimentos: Por dónde circula lo que se derrama

Sistema
Digestivo
Modalidad
TC
Tipo
Interpretación

Cómo está compartimentada la cavidad peritoneal, por qué el líquido, la infección y las células tumorales siguen rutas previsibles, dónde se acumulan de forma preferente y cómo se distingue un proceso peritoneal de uno retroperitoneal.

El peritoneo como sistema de circulación

La cavidad peritoneal no es un saco vacío, sino un espacio virtual dividido por ligamentos, mesos y epiplones que actúan como tabiques incompletos y como carreteras. Todo lo que se vierte en ella (sangre, bilis, pus, contenido intestinal o células tumorales) se desplaza siguiendo el gradiente de presión, la gravedad y el movimiento del diafragma, y lo hace por rutas que se repiten de un paciente a otro.

Esa previsibilidad es lo que convierte el conocimiento anatómico en una herramienta diagnóstica. Si se sabe adónde va el líquido desde un punto concreto, se puede razonar en sentido inverso: A partir de la localización de una colección se puede deducir su origen probable, y a partir de un origen conocido se pueden inspeccionar de forma dirigida los lugares donde va a depositarse.

El mapa: Supramesocólico e inframesocólico

El mesocolon transverso divide la cavidad en un piso superior y otro inferior. En el piso superior se distinguen los espacios subfrénicos derecho e izquierdo, los subhepáticos, el receso subhepático posterior derecho (conocido como receso hepatorrenal) y la transcavidad de los epiplones, que se comunica con el resto de la cavidad por un orificio estrecho.

En el piso inferior, la raíz del mesenterio del intestino delgado, que discurre en oblicuo desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la fosa ilíaca derecha, separa los espacios inframesocólicos derecho e izquierdo. Lateralmente, las goteras paracólicas conectan el piso inferior con el superior, y la derecha es más ancha y continua que la izquierda, cuyo trayecto ascendente está limitado por el ligamento frenocólico.

Las rutas del líquido

En decúbito supino, los puntos más declives del abdomen no son los que la intuición sugiere. El receso hepatorrenal es la zona más baja del piso superior, y por eso una colección o una hemorragia procedente del hígado o de la vesícula tiende a acumularse allí, mientras que en la pelvis el fondo de saco rectovesical o rectouterino recoge todo lo que desciende.

El movimiento no es solo pasivo. La presión negativa que genera el diafragma en cada inspiración aspira el líquido desde la pelvis hacia arriba a través de la gotera paracólica derecha, lo que explica que una apendicitis perforada pueda originar un absceso subfrénico y que el líquido tienda a circular en sentido horario. Este circuito es la razón de que los depósitos peritoneales de origen pélvico aparezcan con frecuencia en la superficie hepática y en el epiplón mayor.

Ligamentos y mesos como vías de propagación

Los pliegues peritoneales contienen vasos, linfáticos y grasa, y funcionan como puentes entre órganos que parecen distantes. El ligamento gastrocólico comunica el estómago con el colon transverso, el ligamento gastroesplénico une el estómago con el bazo, el ligamento hepatoduodenal aloja el pedículo hepático y el mesocolon transverso conecta el páncreas con el colon.

Estas conexiones explican patrones de extensión que de otro modo resultarían inexplicables: Una neoplasia gástrica que alcanza el colon transverso, una pancreatitis que produce necrosis grasa a distancia siguiendo el mesocolon, o una colección que aparece junto al bazo partiendo de una lesión gástrica. Cuando se identifica una alteración en un ligamento hay que buscar de forma dirigida los dos órganos que ese ligamento conecta.

Ascitis: Cantidad, distribución y carácter

Las cantidades pequeñas se detectan primero en el fondo de saco pélvico y en el receso hepatorrenal, y a medida que aumentan van ocupando las goteras y rodeando las asas, que flotan hacia el centro cuando el líquido es libre. Una distribución que no sigue la gravedad, con líquido atrapado entre asas o con desplazamiento de estructuras, indica tabicación.

Sobre el carácter del líquido, la imagen sugiere pero no confirma. Valores de atenuación por encima de los del agua orientan a contenido hemático o muy proteico, un nivel de sedimentación apoya hemoperitoneo, y en un traumatismo el llamado coágulo centinela, más denso y adyacente a un órgano, señala el punto de sangrado. Un realce del peritoneo con engrosamiento y densificación de la grasa acompaña a la peritonitis y separa la ascitis inflamatoria del trasudado simple.

Carcinomatosis peritoneal

La siembra tumoral se deposita donde el líquido se estanca y donde el peritoneo tiene mayor superficie de absorción: Epiplón mayor, fondo de saco pélvico, gotera paracólica derecha, superficie hepática y diafragmática, y la raíz del mesenterio. Buscar en esos lugares de manera sistemática aumenta mucho la detección.

Los hallazgos son el engrosamiento nodular o en placa del peritoneo con realce, la infiltración del epiplón que va desde una trama de aspecto sucio hasta una masa compacta que se interpone entre la pared y las asas, las nodulaciones en la superficie hepática o esplénica con retracción, y la ascitis, que puede ser el único signo visible. La imagen potenciada en difusión con resonancia mejora la detección de implantes pequeños, especialmente cuando hay poca grasa que los delimite.

Aire libre y perforación

El gas libre asciende y se coloca en la porción no declive, de modo que en decúbito supino se busca por delante del hígado, alrededor del ligamento falciforme, en la línea media anterior y en el receso subhepático. La revisión con ventana de pulmón es imprescindible, porque burbujas pequeñas se confunden con grasa en ventana de partes blandas.

La distribución del gas y del líquido orienta al origen de la perforación. Un neumoperitoneo abundante con líquido supramesocólico y densificación alrededor del bulbo duodenal sugiere una úlcera perforada, el gas localizado en la transcavidad orienta a pared gástrica posterior o duodeno, y el gas pericecal con engrosamiento apendicular sitúa el problema en la fosa ilíaca derecha. Conviene recordar que tras una cirugía o una laparoscopia el gas persiste días, de modo que el hallazgo se interpreta con la historia delante.

Abscesos y sus localizaciones

Los abscesos se forman donde el líquido queda retenido, y por eso las localizaciones características se repiten: Subfrénico, subhepático, en la transcavidad, en las goteras paracólicas, entre asas y en la pelvis. Su reconocimiento se basa en una colección con pared que realza, contenido de densidad superior al agua simple, gas en su interior en ocasiones y densificación de la grasa vecina.

Para el drenaje, lo que el clínico necesita del informe es la vía de acceso: Distancia a la piel, órganos y vasos interpuestos, posición del paciente en la que la colección resulta accesible y si existe una ventana extraperitoneal. Un absceso pélvico profundo, por ejemplo, puede requerir una vía transglútea o transrectal, y anticiparlo evita intentos fallidos por vía anterior.

Peritoneo o retroperitoneo

La distinción cambia el diagnóstico diferencial por completo, y se apoya en el desplazamiento de estructuras de referencia. Una masa retroperitoneal desplaza hacia delante el riñón, el páncreas o los grandes vasos, empuja las asas anteriormente y suele mantener un plano graso con el hígado y el bazo. Una colección retroperitoneal se extiende siguiendo las fascias y respeta la forma de los compartimentos perirrenal, anterior y posterior.

Otro criterio útil es el comportamiento de las asas y del líquido. En un proceso peritoneal las asas flotan y se desplazan libremente, mientras que en uno retroperitoneal quedan desplazadas en bloque y con frecuencia fijas. Y una regla de trabajo: Cuando la colección envuelve un órgano retroperitoneal y no cruza la línea media por delante de los vasos, casi siempre es retroperitoneal.

Puntos clave

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