Tema de estudio

La pleura y sus colecciones: Del derrame simple al empiema

Sistema
Respiratorio
Modalidad
Varias
Tipo
Patología

Cómo se detecta y se cuantifica un derrame con cada técnica, qué signos permiten sospechar que está tabicado o infectado, cómo se distingue el engrosamiento pleural benigno del maligno y qué debe describir el informe antes de un drenaje.

El espacio pleural y su equilibrio

Entre las dos hojas pleurales existe normalmente una película mínima de líquido que actúa como lubricante y que se renueva de forma continua, con una producción y una reabsorción linfática en equilibrio. El derrame aparece cuando se rompe ese equilibrio, ya sea por aumento de la presión hidrostática, por descenso de la presión oncótica, por aumento de la permeabilidad o por bloqueo del drenaje linfático.

Entender el mecanismo tiene valor práctico porque anticipa el aspecto y la evolución. Un derrame por insuficiencia cardíaca suele ser bilateral, libre y simétrico o algo mayor a la derecha, mientras que un derrame por inflamación pleural tiende a ser unilateral, con engrosamiento de las hojas y con tendencia a tabicarse.

Detección en la radiografía

En bipedestación el líquido se acumula primero en el receso subpulmonar y después en el costofrénico posterior, que es más profundo que el lateral. Por eso la proyección lateral detecta cantidades menores que la posteroanterior, y el borramiento del seno costofrénico posterior es el primer signo fiable. La curva de concavidad superior que asciende por la pared lateral no es un menisco real, sino la consecuencia de atravesar más espesor de líquido en la periferia.

Existen dos presentaciones que engañan. El derrame subpulmonar simula una elevación diafragmática, y se sospecha cuando el punto más alto de la supuesta cúpula se desplaza hacia fuera y cuando en el lado izquierdo aumenta la distancia entre la cámara gástrica y el pulmón. El derrame en decúbito supino se reparte por la superficie posterior y produce un velamiento difuso del hemitórax con conservación de la vascularización, patrón muy frecuente en el paciente encamado y fácil de infravalorar.

La ecografía como herramienta de primera línea

La ecografía detecta volúmenes muy pequeños, se hace junto a la cama, no irradia y aporta lo que ninguna otra técnica ofrece en el momento: Información sobre la naturaleza del líquido y sobre el punto de punción. Un derrame anecoico puede ser trasudado o exudado, pero un derrame con ecos en suspensión, con tabiques o con aspecto de panal es siempre un exudado.

Además permite valorar el movimiento. El signo del plancton, con partículas que se desplazan con los movimientos respiratorios, indica líquido libre, y su ausencia junto a tabiques gruesos sugiere organización. La ecografía también distingue el derrame del engrosamiento pleural sólido y de la atelectasia adyacente, distinción difícil en la radiografía y decisiva antes de puncionar.

Libre frente a tabicado

El criterio clásico en la radiografía es el decúbito lateral: Si el líquido se desplaza y forma una banda a lo largo de la pared dependiente, es libre. Si mantiene su forma, está tabicado. Este dato condiciona el tratamiento porque un derrame libre se drena con un catéter en cualquier punto declive, mientras que un derrame tabicado exige elegir la loculación diana y, con frecuencia, fibrinolisis intrapleural o cirugía.

Las colecciones tabicadas adoptan formas características. En una cisura producen la opacidad lenticular de bordes netos que puede simular una masa y que desaparece al tratar la causa, motivo por el que se conoce como tumor fantasma. Contra la pared adoptan forma de lente biconvexa con ángulos obtusos, y desplazan el pulmón en lugar de infiltrarlo.

Lo que la imagen puede y no puede decir del líquido

La imagen no sustituye al análisis bioquímico: La separación entre trasudado y exudado se hace en el laboratorio. Sin embargo, algunos datos son muy orientadores. Valores de atenuación altos en la tomografía sugieren contenido hemático, y un nivel de sedimentación dentro de la colección indica hemotórax en el contexto adecuado.

Una atenuación por debajo de la del agua, incluso negativa, en un derrame de aspecto lechoso orienta a quilotórax por lesión del conducto torácico, aunque el contenido graso no siempre baja la densidad lo suficiente para verlo. Y un derrame con burbujas de gas, en ausencia de punción previa o de comunicación con la vía aérea, obliga a pensar en infección por gérmenes productores de gas o en fístula.

Derrame paraneumónico y empiema

El derrame paraneumónico evoluciona en fases: Exudativo simple, fibrinopurulento con tabiques y organizado con formación de una corteza fibrosa. Identificar la fase es lo que determina si basta el antibiótico, si hace falta un drenaje o si se requiere decorticación quirúrgica.

El signo más útil en tomografía con contraste es la separación y el realce de las dos hojas pleurales engrosadas alrededor del líquido, conocido como pleura escindida, que indica inflamación pleural y prácticamente descarta un trasudado. Se acompaña de aumento de densidad de la grasa extrapleural, que refleja la reacción inflamatoria de los tejidos vecinos. La distinción con el absceso pulmonar periférico se apoya en la forma (lenticular frente a esférica), en los ángulos con la pared (obtusos frente a agudos) y en el efecto sobre el pulmón (compresión frente a destrucción).

Engrosamiento pleural: Benigno frente a maligno

Las placas pleurales relacionadas con la exposición al asbesto son áreas de engrosamiento localizado, con bordes netos, distribución en la pleura parietal de la pared lateral y del diafragma, con frecuencia calcificadas, y de forma característica respetan los senos costofrénicos y los vértices. No son en sí mismas premalignas, pero sí un marcador de exposición.

Los signos que apuntan a malignidad son distintos: Engrosamiento nodular, circunferencial que rodea todo el pulmón, extensión a la pleura mediastínica, grosor considerable y retracción del hemitórax con derrame que no desplaza el mediastino hacia el lado contrario. Ese último detalle es importante, porque un hemitórax opaco cuyo mediastino no se desplaza indica que algo está reteniendo el pulmón (tumor pleural difuso o atelectasia por obstrucción central).

Aire en el espacio pleural

El neumotórax se reconoce en bipedestación por una línea fina de pleura visceral con ausencia de trama vascular por fuera. En el paciente en decúbito el aire se acumula en la zona anterior y en el receso costofrénico anterior, produciendo el signo del surco profundo, hipertransparencia basal y una definición anormalmente nítida del borde cardíaco y del diafragma.

El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que la imagen apoya con desplazamiento del mediastino al lado contrario, aplanamiento o inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales. Cuando coexisten aire y líquido aparece un nivel hidroaéreo horizontal que cruza el hemitórax, hallazgo que en un paciente sin punción previa sugiere fístula broncopleural o perforación.

Qué debe decir el informe antes de un drenaje

Un informe útil para el clínico responde a preguntas concretas: Volumen aproximado, si el líquido es libre o está tabicado, en cuántas loculaciones, cuál es la mayor y accesible, si hay engrosamiento pleural con realce, si el pulmón subyacente está colapsado o consolidado, y si existe alguna estructura en el trayecto previsto de punción.

Conviene añadir la ventana propuesta y la posición del paciente en la que se hizo la valoración, porque el líquido se mueve. Una descripción hecha en decúbito no garantiza el mismo punto de acceso en sedestación, y omitir ese detalle es una fuente frecuente de punciones fallidas.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo