Tema de estudio

Imagen del trasplante abdominal: Vigilancia y complicaciones

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Protocolo

Qué se explora y en qué orden en un injerto hepático o renal, cómo se interpretan las curvas Doppler de la arteria, la vena y el parénquima, qué complicaciones aparecen en cada ventana temporal y dónde termina la capacidad de la imagen para diagnosticar el rechazo.

Una anatomía nueva que hay que conocer

Un injerto no es simplemente un órgano colocado en el lugar del propio: Es un órgano con vasos y conductos seccionados y vueltos a unir, situado con frecuencia en una posición distinta de la original. En el trasplante hepático hay anastomosis arterial, portal, de la cava o de las venas suprahepáticas y de la vía biliar, y en el renal hay anastomosis arterial y venosa a los vasos ilíacos y una reimplantación ureteral en la vejiga.

Cada una de esas uniones es un punto de riesgo, y la vigilancia por imagen consiste en gran medida en comprobar, una por una, que todas funcionan. Por eso el primer paso de cualquier estudio de seguimiento es saber qué técnica quirúrgica se empleó, porque un injerto parcial de donante vivo, una anastomosis con injerto vascular o una derivación biliodigestiva cambian por completo lo que se considera normal.

La ecografía Doppler como método de vigilancia

La ecografía con Doppler es la técnica de elección para el seguimiento porque se hace junto a la cama, se repite tantas veces como haga falta, no irradia y no exige contraste yodado en pacientes con función renal comprometida. Su rendimiento depende, sin embargo, de un protocolo sistemático y del registro de valores comparables entre exploraciones.

El estudio incluye modo bidimensional del parénquima y de las colecciones, Doppler color para confirmar la presencia de flujo en todo el injerto y Doppler espectral con registro de curvas en localizaciones fijas. La regla que más ayuda es explorar siempre los mismos puntos con el mismo ángulo aproximado, porque lo que orienta no es tanto un valor aislado como su cambio respecto de estudios previos.

La arteria del injerto hepático

Es la estructura más vulnerable, porque la vía biliar del injerto depende exclusivamente del aporte arterial. Una trombosis arterial precoz produce necrosis biliar y puede obligar a un nuevo trasplante, de modo que la ausencia de señal arterial intraparenquimatosa en un injerto reciente es una urgencia que exige confirmación inmediata con otra técnica.

La estenosis de la anastomosis se traduce distalmente en una curva amortiguada: Ascenso sistólico lento, con tiempo de aceleración prolongado por encima de aproximadamente 0.08 segundos, y descenso del índice de resistencia por debajo de 0.5, patrón conocido como tardus parvus. En la propia anastomosis se registra una aceleración focal de la velocidad con turbulencia. Conviene recordar dos matices: En las primeras horas puede existir un índice de resistencia elevado por edema del injerto sin significado patológico, y un patrón amortiguado también aparece más allá de una arteria con trombo parcial o con vasoespasmo.

Sistema venoso del injerto hepático

La vena porta debe presentar flujo continuo, monofásico y dirigido hacia el hígado. La estenosis de la anastomosis se sospecha por un estrechamiento visible con aumento marcado de la velocidad en ese punto respecto del segmento preanastomótico, y la trombosis por ausencia de flujo con material ecogénico en la luz.

En el drenaje suprahepático y en la cava, la curva normal es trifásica porque transmite las variaciones de presión de la aurícula derecha. Una curva que se vuelve monofásica y aplanada sugiere obstrucción del drenaje, situación que en el injerto puede deberse a estenosis de la anastomosis, a acodamiento por rotación del órgano o a compresión por una colección. La consecuencia clínica es congestión del injerto, ascitis y deterioro funcional.

Complicaciones biliares

Son frecuentes y su origen suele ser isquémico, de modo que ante cualquier problema biliar hay que revisar la arteria. Las fugas se producen sobre todo en el periodo inicial y se manifiestan como colecciones perihepáticas o junto al hilio, cuya naturaleza biliar puede confirmarse con contraste de excreción biliar o con análisis del líquido.

Las estenosis se dividen en anastomóticas, que son cortas y focales y suelen responder a tratamiento endoscópico o percutáneo, y no anastomóticas, que son múltiples, afectan a la vía intrahepática y traducen daño isquémico difuso con peor pronóstico. La colangiorresonancia es la técnica adecuada para el mapa biliar, y hay que tener presente que la dilatación puede ser leve pese a existir estenosis significativa, porque el conducto denervado del injerto se distiende mal.

Colecciones y ventanas temporales

Como en cualquier cirugía mayor, en los primeros días es esperable encontrar pequeñas cantidades de líquido perihepático o alrededor del injerto renal, hematomas en el lecho quirúrgico y aire residual. Lo que obliga a intervenir no es su presencia sino su evolución: El crecimiento, la aparición de pared con realce, el gas de novo o el efecto compresivo sobre vasos o vía excretora.

Los tiempos ordenan la sospecha. En las primeras semanas predominan las complicaciones técnicas, vasculares y de las anastomosis, y las infecciones bacterianas. En los meses siguientes aparecen las infecciones oportunistas y las complicaciones biliares tardías. A partir del primer año cobran importancia la recidiva de la enfermedad de base, las estenosis crónicas y las neoplasias asociadas a la inmunosupresión.

El injerto renal y sus índices

El injerto se coloca en la fosa ilíaca, superficial y accesible, lo que facilita mucho su exploración. Se valoran el tamaño, la diferenciación corticomedular, la vía excretora y las colecciones, y se registran curvas espectrales en la arteria a distintos niveles y en el parénquima.

El índice de resistencia es la medida más utilizada, pero también la más malinterpretada. Un valor elevado, por encima de aproximadamente 0.8, indica aumento de la resistencia intrarrenal, y ese aumento puede deberse a rechazo, a necrosis tubular aguda, a compresión externa por una colección, a obstrucción de la vía excretora o simplemente a la edad y a la rigidez vascular del receptor. Es un marcador sensible e inespecífico, útil para detectar que algo va mal y no para decir qué es.

Complicaciones del injerto renal

La trombosis venosa es una emergencia y tiene un signo característico: Ausencia de flujo venoso con inversión del flujo diastólico en la arteria, que aparece por debajo de la línea de base en la curva espectral. La trombosis arterial produce ausencia total de señal en el injerto, y la estenosis arterial, con frecuencia en la anastomosis, se traduce en aceleración focal y en patrón amortiguado distal.

Entre las colecciones, el linfocele aparece semanas después, no tiene tabiques o los tiene finos, se sitúa entre el injerto y la vejiga y puede comprimir el uréter o los vasos ilíacos. El urinoma aparece precozmente y crece con rapidez, y su confirmación se apoya en demostrar la salida del contraste excretado. La obstrucción de la vía excretora se sospecha ante dilatación progresiva, teniendo en cuenta que una dilatación leve y estable puede ser residual tras la reimplantación.

Dónde termina la imagen

El rechazo no tiene un aspecto radiológico propio. Puede acompañarse de aumento del tamaño del injerto, de pérdida de la diferenciación corticomedular y de elevación del índice de resistencia, pero ninguno de esos datos lo distingue de una necrosis tubular o de una toxicidad farmacológica. El diagnóstico es histológico, y el papel de la imagen es descartar las causas mecánicas y vasculares antes de biopsiar, además de guiar la propia biopsia.

Sí conviene, en cambio, buscar de forma activa la enfermedad linfoproliferativa asociada a la inmunosupresión, que puede presentarse como masas en el hilio del injerto, adenopatías, engrosamiento de asas intestinales o lesiones en órganos sólidos, con frecuencia con señal alta en difusión. Es una entidad tratable cuya sospecha depende casi siempre del radiólogo, porque su presentación clínica es inespecífica.

Puntos clave

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