Tema de estudio

La vía aérea en imagen: Tráquea, bronquios y atrapamiento aéreo

Sistema
Respiratorio
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Cómo se lee la vía aérea central y periférica, qué distingue una estenosis benigna de una maligna, cómo se reconocen las bronquiectasias y por qué sin una serie en espiración se pierde la enfermedad de la vía aérea pequeña.

Un órgano que se lee poco

En la lectura del tórax la mirada tiende a ir directamente al parénquima buscando opacidades, y la vía aérea queda como un tubo de paso al que se le presta atención solo cuando algo evidente la deforma. Esto es un error de método, porque la tráquea y los bronquios principales son visibles en casi todas las radiografías de tórax y en la totalidad de las tomografías, y muchas enfermedades importantes empiezan con cambios sutiles de su calibre, de su pared o de su comportamiento dinámico.

Conviene incorporar un paso fijo: Seguir la columna aérea desde la subglotis hasta la carina, comprobar que es rectilínea y de calibre uniforme, verificar que ambos bronquios principales se abren con un ángulo simétrico y, en tomografía, recorrer los bronquios lobares y segmentarios comparándolos con la arteria que los acompaña. Es un recorrido de segundos que cambia el rendimiento diagnóstico.

La tráquea normal y sus variantes

La tráquea tiene una pared anterior y lateral sostenida por anillos cartilaginosos incompletos y una pared posterior membranosa, sin cartílago. Esta asimetría explica su forma en corte axial (redondeada o ligeramente ovalada, con la parte posterior algo aplanada) y explica también por qué es la pared posterior la que se colapsa cuando aumenta la presión intratorácica.

El calibre normal es amplio y varía con el sexo y la talla, de forma que solo los extremos son informativos. Una tráquea claramente dilatada, por encima de unos 25 milímetros de diámetro coronal en el hombre y 21 en la mujer, orienta a traqueobroncomegalia, en la que la debilidad de la pared se acompaña de divertículos entre los anillos y de bronquiectasias centrales. En el extremo contrario, una tráquea difusamente estrecha en un adulto obliga a pensar en enfermedades infiltrativas de la pared.

Estenosis: Dónde, cuánto y de qué tipo

Ante un estrechamiento hay que responder tres preguntas: Si es focal o difuso, si respeta o no la pared posterior membranosa y si la pared está engrosada de forma lisa o irregular. Estas tres respuestas separan la mayor parte de las causas sin necesidad de más pruebas.

El respeto de la pared posterior es un dato de gran valor porque las enfermedades que dependen del cartílago (policondritis recidivante, traqueobroncopatía osteocondroplásica) engrosan o calcifican solo la porción cartilaginosa y dejan libre la membranosa. En cambio, los procesos que infiltran toda la circunferencia, como la amiloidosis o la granulomatosis con poliangeítis, la afectan de manera concéntrica. Una estenosis focal con pared lisa y de bordes en reloj de arena, situada a la altura de un estoma o de un balón de neumotaponamiento, orienta a secuela de intubación o de traqueostomía. Una estenosis excéntrica con masa que rompe el contorno externo y se extiende a la grasa mediastínica es tumoral hasta que se demuestre lo contrario.

El componente dinámico: Traqueomalacia

Hay pacientes con disnea, tos perruna y dificultad para expectorar cuya tomografía en inspiración es completamente normal. El motivo es que su problema no es un estrechamiento fijo, sino un colapso excesivo durante la espiración forzada o la tos, es decir, un problema de rigidez de la pared y no de contenido de la luz.

Por eso el estudio de la vía aérea central se completa con una adquisición en espiración dinámica o al final de una espiración forzada. Se considera anormal una reducción marcada del área de la luz respecto de la inspiración, y el patrón en el que la pared posterior se invagina hacia delante como una cortina es característico del colapso de la porción membranosa. Sin esta segunda serie el diagnóstico simplemente no se puede hacer.

Bronquios: La relación broncoarterial

En condiciones normales, en el corte axial cada bronquio aparece junto a su arteria acompañante con un calibre muy parecido, formando la imagen clásica de dos círculos gemelos. Cuando el bronquio se dilata, ese par pierde la simetría y el bronquio se ve como un anillo mayor con la arteria adosada, lo que se conoce como signo del anillo de sello.

Este criterio es potente pero no absoluto. La arteria puede estar disminuida de calibre por hipoxia crónica o por vasoconstricción, y en personas mayores el cociente puede superar la unidad sin enfermedad. Por eso conviene apoyarse en dos criterios adicionales que son más específicos: La falta de afilamiento progresivo del bronquio hacia la periferia y la visibilidad de bronquios en el centímetro más externo del pulmón, donde normalmente ya no deberían distinguirse.

Bronquiectasias: Morfología y distribución

Por su forma se describen como cilíndricas, varicosas y quísticas, en orden creciente de daño estructural. Más útil que la morfología es la distribución, porque orienta a la causa: Predominio en lóbulos superiores en fibrosis quística y en secuelas de tuberculosis, predominio en lóbulos inferiores en las bronquiectasias posinfecciosas y en el déficit de alfa 1 antitripsina, afectación del lóbulo medio y de la língula con nódulos centrolobulillares en las infecciones por micobacterias no tuberculosas, y distribución central en la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

La bronquiectasia por tracción es un capítulo aparte: No es una enfermedad de la vía aérea sino la consecuencia de la retracción del parénquima fibrótico que la rodea. Reconocerla evita diagnósticos erróneos, porque aparece siempre dentro de un pulmón con reticulación y pérdida de volumen, y su significado clínico es el de la fibrosis subyacente.

La vía aérea pequeña y el patrón en mosaico

Los bronquiolos no se ven directamente, de modo que su enfermedad se deduce por sus consecuencias. La primera es el patrón de árbol en gemación, pequeñas ramificaciones nodulares centrolobulillares que traducen bronquiolos rellenos de moco o de pus, y que es un signo casi siempre de enfermedad de vía aérea (infecciosa o aspirativa).

La segunda es el atrapamiento aéreo. En inspiración se ve un mosaico de zonas de densidad distinta, y la pregunta es si las zonas oscuras son pulmón atrapado o si las claras son pulmón con vidrio deslustrado. La espiración resuelve la duda: El pulmón normal aumenta su densidad al vaciarse, y el pulmón con obstrucción bronquiolar mantiene su densidad baja y no reduce su volumen, con lo que el contraste entre zonas se acentúa. Si el mosaico se atenúa o desaparece en espiración, el origen es parenquimatoso o vascular.

Obstrucción bronquial y sus consecuencias

Una obstrucción completa produce atelectasia por reabsorción del aire distal, y una obstrucción incompleta con mecanismo valvular produce lo contrario, hiperinsuflación del territorio afectado. En un niño con aspiración de cuerpo extraño esta última es la presentación más frecuente, y como muchos cuerpos extraños no son radiopacos, el diagnóstico se sostiene en signos indirectos y en radiografías comparativas en espiración o en decúbito lateral.

En el adulto, una atelectasia lobar sin causa evidente obliga a buscar la lesión endobronquial. La tomografía debe revisarse con reconstrucciones en el plano del bronquio afectado, porque una lesión de pocos milímetros situada en un bronquio lobar es fácil de pasar por alto en el plano axial y sin embargo explica todo el cuadro.

Errores que conviene anticipar

Los principales errores son de técnica y de contexto. Una espiración involuntaria durante una tomografía de tórax genera vidrio deslustrado difuso en zonas declives y bronquios aparentemente dilatados, y puede simular enfermedad donde no la hay (basta comprobar la forma de la tráquea y el desplazamiento de la pared posterior para sospecharlo).

El segundo error es interpretar dilataciones bronquiales transitorias durante una neumonía o un edema como bronquiectasias definitivas. La dilatación reversible existe, y por eso una descripción de bronquiectasias hecha en fase aguda debe confirmarse en un control alejado del episodio antes de etiquetar al paciente de por vida.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo